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当场处罚决定书
（此处印制公安机关名称）
当场处罚决定书
编号：
被处罚人________________________________________________________________________
性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________
身份证件种类及号码______________________________________________________________
现住址__________________________________________________________________________
工作单位________________________________________________________________________
因________________________________________________________________________，
根据________________________第____________条第____________款第____________项规定
，决定给予______________________________________________________________的处罚。
履行方式：_______________________________________________________________。
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________
_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。
处罚地点____________________________________________________________________
办案人民警察（签名或盖章）__________________________________________________
（处罚机关印章）
年月日
被处罚人（签名）：
年月日
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。
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