强直性脊柱炎病历模板.docxVIP

姓名：张**

性别：男

年龄：43岁

民族：汉族

住址：*****

婚姻：已婚

出生日期：1974-05

证件号码：4********

工作单位：暂无

职业：农民

详细地址：****

联系电话：-

联系人：张***

关系：父子

入院日期：2017-8-23

病历完成日期：2017-9-2

病史申诉者：本人

可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年

现病史：患者于两年前无明显诱因开始显现腰部、双侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院医治，中断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症医治，病症减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，成效不佳。为求进一步医治，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。

既往史：患者既往健康状况尚可；否定“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：

生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良癖好。

婚育史：适龄成婚，爱人及子男躯体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健在；