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护理文书书写原则与规范

目

录

CONTENCT

护理文书概述

护理文书书写原则

护理文书书写规范

护理文书质量控制

护理文书管理

护理文书培训与考核

护理文书概述

定义

作用

护理文书是指在护理工作中所形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括护理计划、记录、报告等。

护理文书是护理工作的记录和总结，是评价护理质量、总结护理经验、开展护理科研的重要依据，也是保障患者安全和权益的重要资料。

患者入院评估表

护理计划表

护理记录表

交接班记录表

其他相关表格

用于患者入院时对其病情、病史、体征等情况进行评估的表格。

根据患者病情和护理需要，制定具体的护理计划和措施的表格。

用于记录患者病情变化、护理措施和效果评价的表格。

用于交接班时对患者的病情、护理情况等进行交接的表格。

如体温单、医嘱单、手术清点记录表等。

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提高护理质量

保障患者安全

提升护理经验

促进护理科研

通过总结和分析护理文书，可以提升护理人员的专业水平和经验，提高护理效果。

完整的护理文书能够记录患者的病情变化和护理过程，为患者提供更加安全和有效的护理服务。

规范的护理文书能够提高护理工作的质量和效率，减少疏漏和差错。

规范的护理文书能够为护理科研提供丰富的数据和资料，促进护理学科的发展。

护理文书书写原则

护理文书必须准确记录患者的病情变化、治疗措施和护理操作，不得虚构、夸大或隐瞒事实。

对于患者的主诉、家属的陈述和医护人员的观察等信息，应核实无误后记录。

一旦书写错误，应使用规范的修改符号进行修改，并签名确认，禁止涂改、掩盖或重新书写。

准确记录

核实信息

禁止涂改

内容全面

细节完整

无遗漏

对于患者的病情变化、特殊症状、护理操作等细节，应详细记录，以便于后续分析和处理。

确保记录中无遗漏任何重要信息，特别是与患者安全和医疗质量相关的信息。

护理文书应包括患者的基本信息、病情状况、护理措施、效果评价等方面的内容。

实时记录

护理文书应实时记录患者的病情变化和护理操作，不得延误或滞后。

紧急处理优先

在紧急情况下，应优先记录患者的紧急处理措施，随后再补充完善其他信息。

定期总结

对于一定时间内的护理工作，应进行定期总结，以便及时发现问题并改进。

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格式统一

护理文书的书写格式应统一，以便于信息的整理和汇总。

用语规范

使用规范的医学术语和表述方式，避免使用不准确或含糊不清的词语。

遵循行业标准

遵循国家或地区的护理文书书写标准和规范，确保文书的质量和可靠性。

护理文书书写规范

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

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医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间应当具体到分钟。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医师书写医嘱时，应当使用医学术语和通用的外文缩写，药名应当使用全称。

护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。特级护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。危重患者抢救记录应当根据抢救时执行口头医嘱的顺序依次记录，执行时间应当具体到分钟。

护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。一级护理记录至少每班书写一次；二级护理记录按需进行书写；三级护理记录每周至少记录一次。手术患者应根据病情需要按需进行术后回室护理记录。

护理记录应当及时、完整，内容客观、真实、准确，字迹清晰、工整，使用医学术语。

护理文书质量控制

准确性

完整性

及时性

规范性

护理文书必须准确记录患者的病情、护理措施和效果，不得有误。

护理文书必须全面记录患者的护理过程，不得遗漏重要信息。

护理文书必须及时记录，不得拖延，以确保信息的实时性和有效性。

护理文书必须符合规范，使用标准术语和格式，不得随意书写。

自查

护理人员在书写完文书后应自行检查，确保信息的准确性和完整性。

互查

不同班次的护理人员应相互检查文书，以发现和纠正错误。

专项检查

定期进行专项检查，对一定时间段内的文书进行抽查，以确保质量。

随机抽查

不定期进行随机抽查，以评估文书的实时质量。

反馈与整改

针对检查发现的问题，及时反馈给相关人员，并督促其进行整改。

培训与教育

定期组织培训和教育活动，提高护理人员的文书书写能力。

定期评估与修订

定期评估现有文书质量控制标准，根据需要进行修订和完善。

创新与发展

鼓励护理人员创新文书书写方式，以提高文书质量。

护理文书管理