心肌梗死并发症及防治.docxVIP

心肌梗死并发症及防治王利娟框架如下：

一、心力衰竭二、心律失常1.室性心律失常.

（1）室性期前收缩（2）室性心动过速和室颤2.室上性心律失常3.缓慢性心律失常（1）窦性心动过缓（2）房室或室内传导阻滞三、低血压和休克四、心脏破裂

（一）心脏游离壁破裂（二）室间隔破裂穿孔（三）乳头肌功能失调或断裂五、心室膨胀瘤六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征

（一）心肌梗死后心包炎

（二）心包积液

（三）心肌梗死后综合征

七、附壁血栓形成和栓塞（一）附壁血栓（二）深静脉血栓和肺栓塞详细内容：

一、心力衰竭

急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。心力衰竭的临床特点包括呼

急性心肌梗死早期，10%-50%的患者发生乳头肌功能不全，心间区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，杂音较少超过3-4级，第一心音可不减弱或增强。临床症状不多，缺血缓解后可消失。

少数患者（3%-4%）可发生乳头肌断裂，突然出现严重的二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克。下壁心肌梗死引起的后中乳头肌断裂较为多见。乳头肌断裂是急性心肌梗死后少见但致命性的并发症，常发生于急性心肌梗死后1周内，部分断裂可延迟至3个月内。病情进展迅速，内科疗效差，病死率高，如无外科手术治疗，90%的患者在1周内死亡。

超声心动图是主要的无创检查手段，有助于诊断和鉴别诊断。

乳头肌功能不全的治疗应以扩张冠状动脉、改善心肌供血为首选，药物治疗包括硝酸酯类药物和耐受剂量的B受体阻断药，并在病情允许的情况下行冠脉造影，酌情行PCI或CABG治疗。乳头肌断裂的患者应尽早使用血管扩张药，降低体循环阻力，必要时置入IABP。血流动力学稳定者可先行内科治疗，择期手术；病情不稳定或恶化者则应尽快行外科手术，包括瓣膜置换（成形）术和CABGo五、心室膨胀瘤

心室膨胀瘤或称室壁瘤，发生率5%-10%,室壁瘤多见于首次发作、前降支完全闭塞且无侧枝循环形成的前壁大面积心肌梗死患者，好发于前壁和心间处。易合并充血性心力衰竭、动脉栓塞及严重的心律失常，病死率较无室壁瘤者高5-6倍。也有人将室壁瘤称为真性室壁瘤,以别于心室游离壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治疗和预后迥异。

临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。体健可见心界向左侧扩大，心脏搏动较弥散，第一心音减弱，第三心音奔马律，少数患者心尖部可闻及收缩期杂音。心电图所见为梗死相关部位ST段持续抬高，一般认为ST段抬高超过4-8周或以上即应考虑室壁瘤形成。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出或有反常搏动。

急性心肌梗死早期成功的再灌注治疗可减小梗死面积，限制梗死延展，有助于减少室壁瘤形成。较小的室壁瘤对心功能影响不大，不需特殊处理，但应给予ACEI类药物和抗血小板治疗，限制左室重构，防止血栓性并发症。室壁瘤较大者可使心排血量减少，影响患者的心功能并易造成血栓栓塞，必要时应行外科手术治疗。美国ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南的建议为：STEMI患者出现室壁瘤，如果伴有顽固性室性心动过速和（或）对药物治疗和导管治疗无反应的泵衰竭，可考虑行左室室壁瘤切除和冠脉搭桥术（Ila类适应症，证据级别B）。

六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征

急性STEMI患者常常可发生急性心包炎，表现为胸痛、心包摩擦音，可发生于心肌梗死后的24h内至6周。早期心包炎主要为梗死延展到心外膜导致的局部急性纤维素性炎症。而梗死后综合征大多发生于心肌梗死后数日至6周内，为坏死物质所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表现为发热、胸膜-心包积液伴胸痛。

（一）心肌梗死后心包炎

心包炎的典型症状为胸痛，发生率达90%以上，易于梗死后心绞痛或再梗死混淆。但心包炎的疼痛持续时间更长，可向颈背部放射，与呼吸和体位变化有关。70%左右的心包炎患者可在心肌梗死后2-3d出现心包摩擦音，但由于摩擦音持续时间较短暂，临床上易被漏诊。

心包炎典型的心电图表现为多导联ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心电图变化所掩盖或被忽略。鉴别的要点是心包炎往往缺乏定位性。

治疗主要是对症止痛，重症患者可给予阿司匹林2-3g/d,分次口服。不主张用非笛体类抗炎药或肾上腺皮质激素。目前尚无证据表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板药物，但应严密监测出凝血时间及心包积液的变化。美国ACC/AHA指南建议：①阿司匹林用于STEMI后心包炎治