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安徽省小餐饮信息公示卡注销申请表
经营者姓名
经营项目
经营地点
联系电话
申请日期年月日
安徽省食品药品监督管理局监制
经营者姓名
身份证号码
联系方式
住址
经营地点
注销证号
有效期至年月日
从业人员
姓名
身份证号
健康证明
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
注销意见及签名
经办人签名:年月日
审核人签名:年月日
备案机构盖章:年月日
小餐饮信息公示卡注销申请表填写及提交材料说明
1.申请表应当填写经营者姓名及身份证件号码。
2.申请人填写经营者姓名、身份证号码、联系电话、住址住所等信息应真实有效,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.申请表内填写的经营者应是食品安全负责人。
4.注销证号是填写申请注销的信息公示卡证件号码。
需提交以下材料:
□1.小餐饮信息公示卡注销申请表;
□2.经营者身份证明复印件;
□3.需要注销的小餐饮信息公示卡;
□4.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书(委托办理需要)。
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