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医务处第三次督导检查情况反馈

医务处第三次督导检查情况反馈

201*年医务科第三次督导检查情况反馈

医务处于9月13日9月15日采用追踪检查法，一共抽查3个科室，包括：内

科、外科、妇产科、就临床科室急会诊制度落实情况、危急值登记与处理、临床路

径管理、单病种管理、输血管理、手术分级、非计划再次手术、住院超30天阶段

小结、大查房记录、抗菌素的使用、疑难危重病历讨论记录本、死亡病历讨论记录

本、术前讨论记录本、会诊记录本等内容组织检查，现将检查情况汇报如下。一、

急会诊执行落实情况：1、于门诊拨打各科室电话申请急会诊。2、3个科室会诊人

员均在10分钟内到达。（见下表）急会诊抽查情况被叫科室内科外科妇产科会诊

时间（分钟）746

二、危急值登记与处理：

1、检查科室登记到位，与各医技科室登记对应完整；科内处理及时，病程记

录记录完整。

2、存在以下问题：

会诊者李兰朱军伟宣飞兰（1）外科：一份病历记录本未登记，病程记录未打

印，未查对危急值处理记录。

（2）内科：一份病历病程记录未记录，检验结果、心电图值有登记，无处理

措施记录。

3、整改方案：

要求以上2个科室对查出的2问题立即整改。

三、临床路径管理：

1、心内科执行落实较好，资料全面，摆放整齐。2、外科开展临床路径管理。

3、普遍存在表单资料不全、无退出路径原因总结分析、无阶段数字统计分

析。

4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出路径原因总结分析、对阶段

数字统计分析。

四、单病种管理：

1、部分科室单病种管理资料、文件不全。

3、普遍存在表单资料不全、无退出单病种原因总结分析、无阶段数字统计分

析。

4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出单病种原因总结分析、对阶

段数字统计分析。

五、手术分级管理：

所以检查科室手术分级合理，无问题。

七、非计划再次手术：

所有检查科室均无非计划再次手术。

八、住院超30天：

1、所有科室均无住院超30天病历。2、存在以下问题：

（1）外科：两份7月份的病历无大查房记录，登记本未登记。（2）妇产科：

一份8月份前的病历无大查房记录。（3）内科：三份病历无大查房记录，登记本

未登记。3、整改方案：要求以上3个科室对查出的问题立即整改。九、抗菌素使

用：

1共性问题为缺少抗菌素使用病程，包括围手术期的预防及治疗感染的用药分

析，疗效分析，尤其缺少上级医师查房意见分析；在治疗使用过程中缺少相关病原

学送检培养；

2内科的抗菌素病程分析及培养相对较完善，请其他科室进行观摩学习；

3特殊使用抗菌素此次检查涉及到儿内科，有高级专业技术职务任职资格的医

师查房指导点评，同时已填写使用申请单，并进行了相应病原学送检培养，对此类

抗菌素使用规范意识较强。

4值得注意的问题:医师对于抗菌素预防及治疗的模糊使用；在无病程记录分

析及无病原学辅检下，反复停用抗菌素。

5整改方案：对于检查在场的病历主管医师进行立即整改。

十、疑难危重病历讨论记录本：

1、所有科室均存在讨论发言简单，少部分科室无讨论发言，无参加人员职称

书写。其中妇产科最齐全。

2、存在以下问题：

（1）外科：疑难危重病历讨论记录不全。（2）内科：疑难危重病历讨论记录

不全。

3、整改方案：要求以上查出问题的科室对疑难危重病历讨论记录本立即整改

补充、完善记录。

十一、死亡病历讨论记录本：

所有科室均无死亡病例。十二、术前讨论记录本：

1、所有科室术前讨论记录本记录都完整。2、存在问题：

所有科室存在术前讨论记录无护士长及责任护士参加。3、整改方案：要求所

有科室术前讨论记录中要有护士长及责任护士参加讨论。

十三、会诊记录本：

1、所有科室会诊记录本均有会诊记录。2、存在问题：

绝大部分科室会诊记录次数偏少，一般4-5次左右。相比较，外科记录最全。

3、整改方案：要求会诊记录次数少的科室立即完善记录。

扩展阅读：肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

201*年8月17日下午，医务处第二次督导检查组对肿瘤科病历