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中医护理病历

病人入院评估单

一、一般资料包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、

联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、

轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔

包括药物、食物）等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP

神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自

如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、

多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小

便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能

独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完

全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）

住院评估单

.

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：（规则、困难）2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）

6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）7、体位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）

10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留

专病主症可根据病种不同填写各科内容。

护理记录单

护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P

（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一

定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护

理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。

例：护理诊断/问题(P)、皮肤完整性受损

1

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。

护理措施(I)

I、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

1

I、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。

2

I、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

3

医药护理2

.

评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)、疼痛

2

相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞

血瘀或风寒湿邪凝滞有关。

护理措施(I)

I、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。

1

I、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。

2

I、根据需要给予热敷。

3

I、支持并抬高疼痛的肢体。

4

I、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。

5

I、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

6

评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施

缓解疼痛。

护理诊断(P)、躯体移动障碍

3

护理措施(I)

I、必要时给予止痛剂，并观察疗效。

1

I、病人卧床期间协助生活护理