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中医医院业务院长查房制度及工作流程

为进一步加强医疗质量管理，提升核心制度执行力，不

断提高医疗、护理质量，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗

水平，确保医疗安全，充分发挥“医疗查房、管理查房、学

术查房”在医疗活动中的作用，特制定本制度。

一、人员组成

业务院长、医务科、护理部、药学部、院感办、病案室、

医保办等科室主要负责人。

二、查房时间和方法

每周二行政交班后随机抽取确定被检查科室，周三下午

到科室例行查房。

三、查房内容

（一）查看住院危重病例的诊疗质量；医务科随机抽取

两例在院危重病例，听取医生诊疗工作汇报，查看整体医疗

质量管理情况;

（二）查看住院病例医疗文书书写质量；各部门随机病

案质控，质控内容包括但不限于：病案书写、三级医师查房、

护理文书书写、合理用药和临床药学管理、围手术期记录、

院内感染控制等；

（三）查看科室质量管理记录情况；对科室医疗、护理、

质控、院感、药学等要求的科室管理记录进行现场查看，

（四）检查科室疫情防控管理质量；对科室患者及陪护

核酸检测报告、患者流行病学史记录、疫情防控承诺书签署、

陪护证管理等进行现场查看；

（五）听取科室人员对医技科室相关建议和意见（或听

取科室人员对临床科室的相关建议和意见）；

（六）患者满意度调查；按在院患者10%比例抽取人数

进行满意度调查；

（七）听取科室工作汇报；科主任、护士长汇报:1.本周

期内医疗指标完成情况；2.本周期内医疗质量改进计划要点

及计划完成情况；3.当前质量管理及医疗服务质量存在的主

要问题及主要原因分析；

（八）质量综合评价；业务院长根据行政科室检查反馈

及科室质量汇报，对患者管理质量、科室管理质量进行综合

评价；

（九）提出工作要求；业务院长在质量查房的总结中,

要从：1.质量管理存在的问题;2.质量改进目标;3.针对质量管

理存在问题的对策和措施等方面，提出对科室或相关部门的

工作要求:

四、查房工作流程

（一）进入病房，查看危重患者诊疗质量；

（二）各行政部门分工检查各自分管工作；

（三）听取科主任、护士长工作汇报；

（四）各行政部门进行现场反馈；

（五）业务院长作综合评价，提出质量改进计划的指导

性意见。

五、注意事项

（一）检查科室根据业务院长的工作要求制订具体计划，

由各行政管理科室负责监督、指导质量改进计划的制订和执

行；

（二）做好业务院长查房记录；记录检查的相关内容，

并形成检查通报留存；

（三）对检查中发现的严重不合理问题，根据《中医医

院质控细则》进行相应处罚；其余检查结果将纳入科室月度

绩效考核。