XXX 老年多病共存病例 SOAP病历模板.pdfVIP

XXX老年多病共存病例SOAP病历模板

XXX，女性，65岁，已婚，小学学历，退休。门诊号：

xxxxxxxx2XXX。

患者主诉反复咳、痰、喘14年，加重2月。患者患有慢

性支气管炎，每年发作持续3月以上。病程中咳、痰、喘症状

发作渐频，发作时伴有胸闷、心悸、呼吸困难。患者于2020

年9月再次出现咳、痰、喘，自述胸闷不适、纳差、气促、谵

妄、双下肢水肿等症状，经过治疗后症状缓解。

患者于10年前因劳累后出现胸闷至医院就诊，完善检查

后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用单硝酸异山

梨酯、普伐他汀、盐酸曲美他嗪等控制病情，目前病情稳定，

无胸闷胸痛，黑朦晕厥，无下肢水肿等症状。患者35年前社

区体检时发现空腹血糖7.2mmol/l，当时无明显多饮多食多尿

体重减轻等症状，再次复查后空腹血糖7.3mmol/l，诊断为“2

型糖尿病”，予以“消渴丸”控制血糖，血糖控制6.8mmol/l左右。

患者既往史为2010年出现房颤，曾使用洋地黄类药物，

因出现传导阻滞停服至今。患者家族史中父母早亡，否认家族

高血压、糖尿病、冠心病史。

患者已婚，育有1子1女，子女均体健。生活规律，无吸

烟、酗酒等不良嗜好。每日食盐量6-8克，主食200-250克，

油脂约40克，肉蛋类约100g。平日运动少。

查体：T：37.4℃，

辅助检查：无。

诊断结果显示，该患者存在慢性支气管炎、冠状动脉粥样

硬化性心脏病、2型糖尿病等问题。此外，患者的BMI为

24.74kg/㎡，缺乏运动，患有慢性阻塞性肺病和咳喘反复发作，

同时还合并冠心病和糖尿病。

为了更好地了解患者的病情，需要进行肺功能、血气分析、

肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质、心肌酶谱、

心超、肺部CT、药敏试验、痰涂片Scc、CEA、CY211、

CA199、CA242、CA724等检查。

治疗方面，可以采用家庭氧疗、肺康复治疗、肺功能训练、

低盐低脂饮食等非药物治疗措施。药物治疗方面，可使用复方

甲氧那明、曲美他嗪、消渴丸等药物治疗冠心病和糖尿病。

全科医生建议将患者纳入慢病管理，并在急性发作期转诊

至上级医院治疗。