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病历书写基本要求

病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病

历书写是医疗质量保障的前提之一。在医学界，病历是指医师

记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和

治疗情况等信息的一种文书。病历内容丰富、格式规范、书写

清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。下面，就病

历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求

1.病历书写要准确、全面。病历中的每条信息都必须真实

可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都

应该准确无误。此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应

详细记录。

2.病历书写要条理清晰。病案各项记录应明确准确，主

诉、现病史、既往史等信息不可混同。特别是对于诊断和治疗

措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治

疗。

3.病历的格式规范。病历的格式应该统一，内容应该分

段，字迹应该清晰。正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”

的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊

断（P）等。

4.病历书写要及时。医生要注意及时地完成病历，尤其

是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工

作。

二、病历书写的注意事