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矿山救护队资质认定申请书
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
矿山救护队资质认定申请书
主管机构____________________________
矿山救护队__________________________
申办人__________________________
联系电话____________________________
填写日期____________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
3．申请矿山救护队资质认定的矿山救护队，填写矿山救护队名称、矿山救护队情况和矿山救护队自查情况。有主管机构的，填写主管机构的相应内容。
4．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
单位名称
负责人姓名
地址
邮政编码
申请资质等级
自查情况
项目
符合资质条件（级别）
（一）组织机构
（二）队伍素质
（三）救护装备
（四）基础设施
（五）综合管理
矿山救护队
意见
主要负责人（签字）（单位盖章）
年月日
主管机构
意见
主要负责人（签字）（单位盖章）
年月日
矿山救援
指挥机构
意见
主要负责人（签字）（单位盖章）
年月日
申报材料：
（一）矿山救护队资质自查申报表；
（二）组织机构及在册人员统计表；（略）
（三）参加重大事故抢救与处理情况简介；
（四）规章制度目录清单；
（五）矿山救护队负责人（包括队长、副队长、总工程师）及内设机构负责人的任命文件复印件；
（六）救护人员参加培训、考核情况登记表及证书复印件；
（七）矿山救护队的资产证明、经费主要来源说明，主要救护装备清单、训练场地及设施的现状；
（八）为救护队从业人员办理工伤保险和人身意外伤害保险登记表及保单复印件；
（九）经省级安全生产监督管理部门或煤矿安全监察机构确认质量标准化等级批复文件复印件。
附件：
矿山救护队资质自查申报表
申请资质等级
项目
资质条件
现实状况
负责人
备注
（一）
组织机构
（二）
队伍素质
（三）
救护装备
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