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检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版）
督导科室：督导时间：得分：
考核项目考核标准考核方法扣分标准分值扣分
科室有质量与安全管理小组，小组有质每月对室内质控工作开展情况进行
质量检查科室质量与安全管理小
控计划并定期开展质控工作，有工作记一次检查，无质控记录扣3分，记录5
管理组质控记录
录，至少每月一次内容缺陷扣1分。
开展实验室室内质控工作，覆盖实验室每月对室内质控工作开展情况进行
全部检测项目及不同标本，保证每检测一次检查，质控记录每少一次扣3分，
室内
批次至少一次室内质控结果。每月对室检查科室室内质控记录记录内容缺陷扣1分。每月评估分析10
质控
一、内质控参数及失控率进行评估分析，针报告缺一次扣1分，无改进意见扣1
医对失控原因提出改进意见并落实分。
疗室间质参加省级室间质评活动每年至少3次，医务科每半年集中检查一次缺一次室间质评异常结果分析扣2
10
质评结果异常及时分析室间质评报告分。
量
管
理有危急值报告制度及工作流程，检验人核对临床科室危急值登记及科室危
55员知晓本部门危急值项目内容，能够有急值记录，漏登一例扣5分，登记内
查看危急值登记本，并追踪
效识别和确认危急值，并及时告知相关容不完整一例扣2分，无季度分析扣
危急值相关病例，查看每季度分析10
科室及主管医师，及时填写《危急值登3分。随机抽查1-2名医疗人员了解
记录
记本》，要求记录完整，无漏登现象，危急值掌握情况，发现1人不知情者
每季度进行一次管理评价与分析扣1分。
无学习记录扣5分，记录内容不完整
业务学组织科内业务学习每月至少一次，包括检查业务学习记录（通知、或其他缺陷一项扣1分。随机抽查
10
习科室技能培训及相关专业知识学习课件、成绩、照片）1-2名医疗人员了解业务学习情况，
发现1人不知情者扣1分。
未制定不合格标本处理制度与程序
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