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医疗风险管理自查报告

医疗风险管理自查报告1

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点

部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任

落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了

医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检

查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案

挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人

员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了

医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认

真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然

后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量

的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各

科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的

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三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件

的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织。能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，

组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依

法执业。

(2)护理人力资源管理。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、

业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

(3)临床护理管理。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实

处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科

室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

(五)、医院感染管理。

(1)建立健全了医院感染管理组织：根据国家《医院感染管理办法》，

我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室

主任，

(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实：我院根据实际情况

和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常

工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

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(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的`医院感染

控制和消毒隔离意识

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染

率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各

科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生

用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到

先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止

重复使用和回流市场。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全

意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好

的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病

人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评

估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使

用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素

应用档次过高，时间过长。医疗风险管理自查报告2

根据“惠州市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通

知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医

疗质量管理办法》对我院的医疗质量和成在的安全隐患进行了认真检查，

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现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，建立了院科两级责任