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乳腺癌保乳手术研究进展

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R737.9A1672-5085（2011）48-0032-02

【摘要】乳腺癌的保乳手术在欧美等发达国家是治疗乳腺癌的常规方法，并越来越受到更多患者的青睐，已成为治疗早期乳腺癌的首选方案。近年来，随着保乳术在乳腺癌治疗中地位的提高，对乳腺癌保乳术的研究更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下，保乳术的应用范围进一步扩大。现就其手术选择谈几点体会。

【关键词】乳腺癌外科治疗保乳手术进展

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌甚至成为女性恶性肿瘤的首位，近年来发病呈上升趋势，大多发生在40-60岁绝经期前后的妇女，以45-50岁最为多见，男性乳腺癌少见。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著，手术是治疗乳腺癌的主要手段，乳腺癌的最佳手术方式一直是争论和研究的热点。随着医学研究的深入和前瞻性临床研究的开展，保乳手术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要形式。大量临床研究业已证明，对早期乳腺癌若能正确应用保乳手术，可取得根治疾病和提高患者生活质量的双重效果。

1早期乳癌的保乳手术

早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径2cm,全身的亚临床转移高达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸润性癌。因而,Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径2～3cm,但始终不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。

2保乳手术的适应证和禁忌证

保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。中国对保乳手术一直持谨慎态度，大多数医院选择乳腺癌单发、周围型、直径为2～4cm不等(多为2～3cm)的患者。腋窝无肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小；术后形体美容效果的评估；年龄35～45岁；患者强烈要求保乳，并具备接受全程治疗及终生随诊的条件。

保乳术绝对禁忌证：多个原发病灶或乳腺钼靶片显示多处微小钙化，但研究认为，在某些患者中，只要切缘干净，辅以放疗及全身化疗，也可行保乳手术；患侧乳腺曾接受放射治疗，若术后再放疗，难免有些区域放疗剂量过大；妊娠期间及手术切缘无法达到阴性者；术中手术切缘多次送检持续阳性；小乳房，大肿瘤；不适应放射治疗的患者；胶原血管性疾病也应视为相对禁忌证。以往被认为是保乳禁忌的乳腺癌保乳治疗情况，目前在国外随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应证有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也正在尝试行此术式。是目前在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条件，绝不可勉强从事。

3保乳手术的手术方式

保乳手术即乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除、和肿瘤扩大切除术。象限切除包括了包块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。该术式在欧洲国家应用较多，因需切除过多的组织，影响乳房的美容效果，当今应用较少。肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，因其局部复发率高，现很少应用，据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36%。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织。因其局部复发率低而且美容效果好，现被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离，各家报道不一，一般为l～3cm，切缘病理为阴性。美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目强调切除肉眼判断有“足够”正常组织即可，甚至有1mm无肿瘤浸润的边缘即可。另据报道：肉眼切缘阴性lcm与2cm的10年局部复发率分别为18.6%与7.4%。行局部扩大切除术时，切缘宽度2cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果。

4前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击

前哨淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第一站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移。近年来，乳腺癌前哨淋巴结研究发展迅速，一系列大样本、前瞻性临床实验证实前哨淋巴结活检术的安全性，前哨淋巴结活检术可以提供准确的腋窝淋巴结分期。前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低。因此证实前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术可以安全替代腋清扫术，且复发率较低。但乳腺癌前哨淋巴结活检术探查还存在不少问题，首先前哨淋巴结活检术存在假阴性，即在少数前哨淋巴结活检术阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内已有微小转移而常规病理方法