重新核定（调整）基本养老金申报表(样表).docxVIP

重新核定(调整）基本养老金申报表

姓名

李四

社会保障号

（身份证号）

450201000000000000

个人编号

0050000000

离退休年月

2019年X月

调整原因

变更前信息

变更后信息

￡重新核定计算缴费年限起始时间

1979年12月

1978年1月

￡重新核定档案记载出生年月

￡其他

本人签名：李四单位或档案寄存部门经办人签名:

单位或档案寄存部门（盖章）：

填报时间：2019年X月X日

社保经办机构审核意见

经核查档案，同意重新审核认定：□计算缴费年限起始时间￡档案记载出生年月

从年月起执行。

经办人：科室负责人：社保经办机构盖章：

年月日

说明：1、调整原因为勾选项，可多选。选中的原因后需填写该原因变更前、后的信息。

2、本表一式二份，单位或档案寄存部门、社保经办机构各一份。