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儿童肺炎支原体肺炎治疗方案

肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniapneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP）。

一、肺炎支原体肺炎定义

1、肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

2、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。

（临床用药评价公众号提示：MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23SrRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。）

二、MPP临床表现

MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

三、MPP诊断

符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。临床用药评价公众号提示：MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现。

（2）MP-DNA或RNA阳性。

四、MPP临床分型

（一）轻症MPP

不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。

（二）重症MPP（SMPP）

符合下列表现中的任何一项：

1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；

2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；

3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；

4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；

5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张；

6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；

7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

（三）危重症MPP（FMPP）

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。

五、MPP治疗原则

重点是早期识别和治疗重症MPP和危重症MPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。

（一）一般和对症治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

（二）抗MP治疗

1、大环内酯类抗菌药物

为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：轻症可予10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程3d，必要时可延长至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用4天。

重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。

2、新型四环素类抗菌药物

主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MP