医院护理三级业务查房指引.docx

医院护理三级业务查房指引

1、查房目的

检查、指导下级护士的工作质量，督促各项治疗、护理的落实；及时修正护理措施；高危环节前的质量控制；发现潜在护理问题；确保病人得到高质量的专业化护理。

2、查房分级

第一级：管床护士；第二级：护理组长；第三级：专科护士（副主任护师以上）及护士长的查房。

3、查房对象及内容

一级护理查房：要求对所管病人进行查房并书写护理记录，重点巡视危重、疑难、新入院、手术、高危等患者，同时巡视一般患者，下级护士根据病情对本级别不能解决的护理问题及时提出查房要求，确保患者安全及各项护理措施的落实。

二级护理查房：要求对新收危重患者、手术前一天（二级以上手术），手术后三天、住院期间患者发生病情变化或通知病重/病危、特殊检查治疗患者、高危压疮的患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、误吸、走失、自杀等）高危患者、出院患者等进行查房，听取管床护士的汇报，并对存在护理问题有重点的进行检查和指导，下护嘱，检查护理记录。

三级护理查房：重点解决疑难危重病例、压疮患者、高危患者等现存护理问题，前瞻性地提出护理措施并检查护理效果及质量。

4、查房频率

三级护理查房每周1—2次；二级护理查房对以上罗列的病人至少进行一次查房，以后根据情况对重点病人每3天查1次或根据下级护士需要及时安排查房；一级护理查房要求每天一次。

5、查房记录

一级护理查房后由管床护士依据查房过程中发现患者的病情变化、评估的结果、监测的数据、护嘱需要落实的治疗护理措施、患者对治疗护理的反应及需改变的治疗护理措施、用药等及时记录在护理记录中并落实。患者首次行三级、二级护理查房后，管床护士要全面针对患者现存或潜在的护理问题需要落实的护理措施及病情观察要点在护理记录上进行记录，格式为护士长ⅩⅩⅩ查房记录、护理组长ⅩⅩⅩ查房记录，顶格书写，换行空两个字记录需要落实的护理措施及病情观察要点，用1.2.3…。等的项目描述记录，上级护士审核记录内容后用红笔签名；同一患者再次查房时可只记录病人目前新增或需要修订的护理措施及病情观察要点；如再次查房后上级护士无改进建议，护理记录格式同上，查房记录则可书写患者护理措施同前，上级护士用红笔审核签名。

查房时间：早交班结束后或A—P班交班后。

查房地点：病人床边

查房时机：依据病人情况而定。

参加人员：当班在岗护理人员。

6、查房程序

管床护士汇报病人情况，现存护理问题和护理难点。

查房者针对所了解的信息进行查体，全面了解病人情况。

查房者提出新的护理问题（依情况而定）。

针对病人现存或潜在的护理问题提出有效的护理措施；必要时指导护理操作或纠偏；根据病人情况开出护嘱或修改护嘱。

根据病情需要下级护士可向上级护士提出护理查房的要求；本科室内可由下级护士口头申请上级护士查房。

管床护士做好查房记录。

7、要点说明

管床护士汇报内容

1）新入院危重患者详细汇报病史及各种检查阳性值。

2）危重病人汇报近期的病情变化、护理措施、护理效果、病人现存的护理问题、需要上级护理人员协助解决的问题。

3）出院病人汇报病人的康复情况，现存护理问题。

4）压疮患者汇报压疮的大小、范围、分期、目前采取的护理措施等。

5）高危患者汇报目前主要护理问题及护理措施的落实情况。

8、上级护士查房内容

新入院危重病人实施从头至脚的查体。

危重病人查房根据病人的病情和现存的护理问题而查。

出院病人查房主要关注病人的自我护理能力。

压疮患者关注压疮的愈合、护理措施的实施和落实、效果评价，提出进一步的护理计划。

查房站位：查房者站在病人的右边，其余人员站在病人的左边或床头、床尾。管床护士站在查房者的对面。

护理组长开出新护嘱或修改护嘱，必须有理有据，在床边详细讲解，必要时进行现场指导。

查房过程中注意保护病人的隐私。

注意同行之间的相互尊重和相互保护。

各科室明确本专科疑难危重病例范围。