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慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家共识解读

文献领读

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背景介绍

在2010年以前，慢性心力衰竭领域已经开展很多随机对照研究

（RCT），建立了经典的金三角治疗模式，即血管紧张素转换酶抑制

剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、

醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

2010年以后，慢性心力衰竭治疗进入新的篇章，尤其是2014年

PARADIGM-HF研究后，在金三角模式外出现新的可以改善临床预后

的药物。2019年后，相继开展了大量关于心力衰竭新药的RCT研究，

例如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2

抑制剂（SGLT2i）、Iva（伊伐布雷定，Ivabradine）等，形成了新四

联治疗模式。

从金三角（ACEI/ARB、BB、MRA）发展到了新四联（ARNI或

ACEI/ARB、BB、SGLT2i、MRA），所开展的研究都是以射血分数降

低（HFrEF）的慢性心力衰竭为主。

基于新的研究结果，各国相继更新慢性心力衰竭的治疗指南。

2021年ESC指南更新，将新四联治疗作为HFrEF慢性心力衰竭的I

类选择，不强调四类药物的使用顺序，其中SGLT2i类药物只推荐了有

直接证据的达格列净（Dapagliflozin）、恩格列净（Empagliflozin）。

2022年AHA/ACC/HFSA指南更新，将ARNI放在ACRI/ARB

前面，但没有强调药物使用顺序，而且推荐SGLT2i类药物。

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中国的专家共识介绍

中国的心力衰竭指南目前还没有更新，但由于国内已经开展新药

物治疗心力衰竭的研究，为了更好地在临床使用新四联药物，改善患

者预后，中国医师协会心血管内科医师分会、中国心衰中心联盟发起，

凝聚56位来自全国心血管、内分泌糖尿病、肾病、危重病等不同领域

专家，制定了《慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家

共识》（以下简称《共识》），于2022年8月在《中国循环杂志》

发表。

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《共识》主要关注的问题

高秀芳教授全程参与了《共识》的编写和修改工作，编写过程中

讨论最多的问题包括：

1）新诊断的心力衰竭，是直接启动ARNI，还是先启动

ACEI/ARB，必要时再切换ARNI？

2）安全启动新四联的共性问题：血压、肾功能的安全界限是多少？

现在强调四类药物尽早联合使用，而且其中三种药物在启动早期会导

致eGFR一过性下降，因此需要考虑安全界限问题。

3）当不能耐受四类药同时启动的时候，启动的顺序如何决策？

4）对于急性失代偿期心力衰竭，启动新四联是否安全？

问题1：新诊断的心力衰竭，是直接启动ARNI，还是先启动

ACEI/ARB，必要时再切换ARNI？

2021ESC指南将ARNI放在ACEI之后，而2022

AHA/ACC/HFSA指南是将ARNI放在ACRI/ARB前面。

2014年PARADIGM-HF研究、2019年PIONEER-HF研究都对

比了ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦与ACEI类药物依那普利，显示沙库

巴曲缬沙坦优于依那普利。2019年之后的PARAGON-HF研究是沙库

巴曲缬沙坦对比ARB类药物，结果虽然是阴性，但也提示沙库巴曲缬

沙坦效果较好。

以上关于沙库巴曲缬沙坦的RCT研究都设计了筛选过程，患者都

需要先使用依那普利一段时间，没有出现严重不良反应后，随机分组

开展研究。也就是，这些研究都没有直接启动ARNI治疗，而是先用

A