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阿⽚类药物滴定，⼀⽂读懂！
两句三年得，⼀吟双泪流，阿⽚类药物滴定宝典都在这⼉了，拿去不谢！
作者⼁因果
来源⼁医学界肿瘤频道
癌痛作为肿瘤患者的第五⼤⽣命体征，受到临床越来越多的重视，癌痛的处理也是每位肿瘤临床医⽣所必须掌握。
⽬前癌痛的处理主要遵循三阶梯原则，即⾮阿⽚类药物—弱阿⽚类药物—强阿⽚类药物，由于⼆阶梯⽌痛药具有封顶效
应，且不良反应较多，⽬前指南逐渐弱化第⼆阶梯⽤药，强调第三阶梯药物的使⽤。
Q1.药物剂量滴定的⽬的
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迅速进⾏疼痛控制
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避免药物治疗窗
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避免⾼药物浓度副作⽤
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确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
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全程掌握剂型疼痛的解救量
Q2.何时需要滴定?
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未⽤过阿⽚类药物的患者需要阿⽚类药物治疗
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对弱阿⽚类药物疗效不满意，需要强阿⽚类药物治疗的患者
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已经接受强阿⽚类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更⾼剂量
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由于之前长期的⽤药不⾜，需要⾼强度的快速⼲预的患者
Q3.常⽤阿⽚类⽌痛药物的换算关系
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吗啡注射剂剂量10mg=⼝服吗啡缓释剂量30mg（注射剂型：⼝服剂型=1：3）
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羟考酮缓释剂量10mg=⼝服吗啡缓释剂量20mg（羟考酮：吗啡=1：2）
羟考酮缓释剂量10mg=⼝服吗啡缓释剂量20mg（羟考酮：吗啡=1：2）
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⼝服吗啡⽇剂量（mg/d）*1/2=多瑞吉剂量（ug/h=10*mg/72h）
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吗啡注射剂⽇剂量（mg/d）*3/2=多瑞吉剂量（ug/h）
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多瑞吉25ug/h=⼝服美施康定30mg
Q4.如何应⽤强效⽌痛药治疗中⾄重度疼痛？
1、初始剂量的确定：应根据患者疼痛严重程度、既往服⽤镇痛药病史，个体化地确定
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未⽤过⼆、三阶梯镇痛药的患者：从10mgQ12h，开始
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已⽤⼆、三阶梯镇痛药的患者：可参考剂量转换表确定初始剂量
2、剂量滴定遵循的TIME原则：
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Titrate：从⼩剂量开始，24-36⼩时剂量滴定⼀次。
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Increase：如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数。
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Manage：突发性疼痛发作时，如果使⽤即释羟考酮，则剂量为奥施康定?12⼩时剂量的1/4-1/3。
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Elevate：每⽇使⽤即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量。
Q5.如何使⽤阿⽚类药物进⾏剂量滴定？
第⼀步：确定初始剂量
说明：
1、阿⽚类药物耐受：根据FDA指南，阿⽚类药物耐受是指持续⼀周或更长时间，每⽇⾄少⼝服60mg吗啡，30mg羟考
酮或其他阿⽚类药物等效⽌痛剂量）
2、疼痛评分采⽤数字评分量表：
⼝述从0分（⽆痛）到10分（痛到极点），哪个数字能够描述痛到极点：
0123
⽆痛轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）
⽆痛轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）
3、吗啡注射液滴定后时间评估：
IV—15min后评估
Ih—30min后评估
PO—60min后评估
第⼆步：24h进⾏剂量调整⼀次
Q6.盐酸羟考酮缓释⽚简化剂量滴定⽅案流程
Q7.实战举例
李某，男，60岁，肺癌⾻转移，左肩背部疼痛。⽬前服⽤奥施康定30mgq12h。
24h内评分7分，全天吗啡注射液5mg/次，2次。如何进⾏剂量调整？
Step1：计算全天阿⽚类药物剂量转换成⼝服吗啡⽤量
奥施康定30mg×2=60mg×2（羟考酮：吗啡=1：2）=120mg
全天吗啡注射液量=5×2×3（注射1：⼝服3）=30mg
Step2：第⼆天加⽤剂量
疼痛评分7分——加50%-100%量，按100%计算
Step3：换算成正在⼝服的阿⽚类药物剂型（如：羟考酮：吗啡=1：2）
吗啡300mg=羟考酮150mg——第⼆天⽤药为75mgpoq12h
Step4：若出现爆发性疼痛给吗啡注射液⽤量（羟考酮：吗啡注射液=2：3）
吗啡注射液给药量为75×2（⼀天量）×2/3（换算成吗啡注射液⽤量）×10
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