承试电力设施许可证申请表样本.docxVIP

编号：

承装（修、试）电力设施许可证申请表

（三级承试类）

单位名称：实业有限公司

填表时间：2008年06月30日

法定代表人声明

本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

（公 章）

2008年6月30日

基 本 情 况

基 本 情 况

单位名称

实业有限公司

单位类型

有限责任公司

法人执照（证书）编号注册资本

（开办资金）

1000万元

净资产

元

住

所

路607号

通讯地址

及邮编

单位代码

电子邮箱

com

联系人姓名

联系人手机

联系人电话

联系人传真

申请性质

新申请许可证

许可证送达方式

自取

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证

法定代表人（签字）：

（公章）

2008年6月30日

审查意见与决定

许可机关负责人（签字）：

（许可机关公章）

年 月 日