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中国中枢神经系统结核病诊疗指南

【摘要】

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制

订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。本指南撰写

委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，

围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，

并结合中国诊治现状，制订具体的推荐意见。指南内容涵盖诊断、治疗、疾病管理的特殊问

题，旨在为临床实践提供决策支持。

中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、

脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室

则引起脑脊髓膜炎，若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。结核病患者中约

１％会发生中枢神经系统结核病。由于临床表现的非特异性，以及实验室检查的灵敏性不佳，

早期识别和诊断中枢神经系统结核病非常困难，而诊断不及时又会延迟抗结核治疗的时机，

导致高病死率和高致残率。鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的

诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断新技术的发展及治疗管理新证据的出现，制订

和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对规范和提高我国中枢神经系统结核

病的诊治水平至关重要。鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当

前的最佳证据，结合临床医师的经验及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，

制订《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病

学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，

判定临床证据级别的高低，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推荐意

见，其推荐强度和证据质量的分级定义见表1。

一、中枢神经系统结核病的诊断

（一）临床特征

推荐意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获

取病原学依据进行确诊（Ａ，Ⅱ）。

推荐意见2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑

膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限（Ａ，Ⅱ）。

结核性脑膜炎常以非特异症状起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、

呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、

颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统症状和体征均可出现。

脑脊液检查通常出现以下变化：①压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；②白细胞计数

为（100-500）×106/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期部分患者可以中性粒细胞为主；③

蛋白质升高至1-2g/L；④糖＜2.2mmol/L，95%的患者其脑脊液糖／同步血糖＜0.5。

脑和脊髓实质结核的神经系统症状取决于病灶的位置，多数患者无神经系统症状和体

征。局灶性神经系统症状较少见，可出现运动和小脑功能异常、脑垂体功能低下和脑干综合

征等。

（二）病原学诊断

推荐意见3：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速

核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。对于不

能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率（Ａ，Ⅱ）。

推荐意见4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量不足，优先送快速核酸检

测（Ｂ，Ⅲ）。

脑脊液抗酸染色是诊断中枢神经系统结核病的快速、简便的方法，常将脑脊液离心沉淀

后行齐-内染色和金胺-罗丹明荧光染色。通过脑脊液玻片离心法保留细胞的完整性，并在齐

-内染色的同时使用去垢剂聚乙二醇辛基苯基醚（Tritonx100），提高细胞膜的通透性，进行

改良抗酸染色可提高结核性脑膜炎的诊断效能，抗酸染色阳性时需注意应排除奴卡菌及非

结核分枝杆菌。临床应用中最为普遍的是罗氏培养法，通常分枝杆菌生长需4-8周，不利于

早期确诊。分枝杆菌生长指示管（Mycobacteriagrothindicatortube,MGIT）培养法主要通过

连续检测接种标本培养基所显示的荧光强度变化，来判断是否有分枝杆菌生长，平均检出时

间缩短至14.4d，最快10.0d，且操作简单。部分快速核酸检测技术通过检测结核分枝杆菌