2024脓毒症感染性休克1h Bundle全文 .pdfVIP

2022脓毒症/感染性休克IhBundle(全文)

”脓毒症集束化治疗”一直是拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,

SSC)2005SSC

指南实施的核心，自年以来也是脓毒症质量改进的基石。执

行委员会代表于2018年4月19日在IntensiveCareMedicine杂志在线发

表了题为“TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018UPdate”的文

章，就集束化治疗进行了更新阐述。此次主要更改是采用1h集束化(h。Ur-

IbUndIe,HIB)治疗策略取代3h和6h的集束化治疗，并将成为初步处理脓

毒性休克的策略。这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提

出了更高的要求。指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内必

须同时完成5个步骤。

Ih-Bandle:

1.测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L则予重复测量

2.在给予抗菌药物前获取血培养

3.给予广谱抗菌药物

4.对于低血压或乳酸水平＞∕=4mmol/L,开始快速输注30mL/kg晶体

液

5.如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态,则启用血管加压药,

以维持平均动脉压水平＞∕=65mmHg

(1)乳酸水平监测

血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。

随机对照研究表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作

为组织灌注不足的标志，如果初始乳酸水平升高(＞2mmol∕L),则应在2~4

h内重新检测以指导复苏，而使患者的乳酸水平正常化。在脓毒

＞4mmol/L

症患者中，乳酸水平同时合并低血压会显著增加入院后的病

死率。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗,研

究发现，当乳酸水平≥3mmol/L,2h内乳酸水平降低20%,可显著降低患者

的病死率。

(2)获取病原学

在给予患者第1次合适的抗生素后几分钟内，即可有灭菌作用。因此必须在

抗菌药物使用前获得血培养，以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。血培养

至少留取两份标本，进行需氧菌和厌氧菌的培养。值得注意的是,不应为了获

得血培养而延误患者适当的抗生素治疗。尽管如此，血培养依然有假阴性率高、

获取阳性结果时间长，还会有采血困难、采血量不足等问题。

在脓毒症患者中，血培养的阳性率在30%~40%。但是因为血培养相对费用

和技术要求不高，仍是开展最多的病原体检测方法。因此，目前血培养依然是

微生物血流感染的”金标准“。随着分子诊断技术的进展PCR和Fish等技术

也逐渐用于临床检验病原学。

(3)抗生素的使用

对于脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早经验性地应用涵盖可能病原菌的一种

或联合几种静脉抗生素。早在2006年，Kumar等在一项涵盖25年的大型

回顾性研究发现，在成人脓毒性休克患者病程的最初6h,每1小时延迟应用

抗生素将增加7.6%的病死率。2014年，Ferrer等调查了包括美国、欧洲和

南美的165个ICU共28150例脓毒症和脓毒性休克患者,发现超过病程1h

应用抗生素可增加患者的住院病死率，且每延迟1小时应用抗生素患者的病

死率呈线性增加(从1h内的24.6%到＞6h的33.1%)这些研究都提示，如

o

果是细菌感染的脓毒性休克，需早期尽快减少细菌负荷以预防感染扩散造成

的严重后果。

2018年3月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(EUroPeanSocietyof

ClinicalMicrobiologyandInfectiousDisease,ESCMID)发布了脓毒症精

准医疗的意见书，其中强调了在最初选择抗生素时，需考虑患者的个体化差异。

如考虑患者的感染是社区性还是