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医疗保障基金使用管理制度

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，

促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共

和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生

育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与

经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、

行业自律和个人守信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督

管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监

督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗

保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使

用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的

医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医

疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门

在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医

疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。

有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求

意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表

等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会

各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫

生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和

自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章基金使用

第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制

定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充

制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院

医疗保障行政部门备案。

第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供

标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、

村（社区）全覆盖。

第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风

险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及

支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等

情况，接受社会监督。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈

判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付

时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构

协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及

其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医

药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监

督。

第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结

算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理

使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可

以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、

追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使

用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员

有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正

或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行

政复议或者提起行政诉讼。

第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理

制度，由专门机