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院内感染管理制度

一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病

防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为

医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教

育。

六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、治疗室）保洁、消毒或无菌的监

控制度和措施，定期检查。

七、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

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院内感染监测制度

一、对高危区如手术室，供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

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。

二、对各个科室使用的消毒液。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，定期由区疾控中心监

测。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学批示剂监测，并有记录，定期

由区疾控中心监测。

六、对换药室、口腔科物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，定期由区疾控中

心监测。

七、对一些特殊科室如人流室的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌，局型链球菌），定期由区

疾控中心监测。

九、对无菌物品，定期由区疾控中心监测。

十、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十一、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

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院内感染监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例

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的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础

理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，

采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在

8%以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职工人员负责核对，

共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医

师每周星期一报感染办公室。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

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合理使用抗生素制度

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，

选择第三的，毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变

化，密切观察菌群失调的先兆。

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三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的

出现和病原体的检出。对病情特别严重的细菌感染患者，再抽血送培养后，可试选抗生素，

待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株

的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必

要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的

作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的木的。不可无根据地

随意联合用药，特别是起无关作