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顽固性高血压的诊断

与治疗思路一、概念

●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。

●24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或24h平均血压≥125/80mmHg。二、24小时动态血压监测(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南：●24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平均(日间)128/83mmHg=140/90(诊所血压)，相差平均12/7mmHg。●由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。●但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。三、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策1.肥胖：全球性疾病

心脑血管事件↑

肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常

肥胖性肾小球

硬化，巨大肾

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI25-30)

●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。肥胖者对降压药物抵抗机理

●BMI27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周围血管收缩。由于

BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。

●HI→交感激活→药效↓。●治胖减压的重要性：

减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。

2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)

●30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少

50%OSA是高血压的独立危险因素。

●机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复

暂停→低氧，高碳酸血症●症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜

睡。

●诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通

氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日

间。

●预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风

的独立危险指标；易发生痴呆OSA的治疗：

(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及

低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢

抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通

气机。(2)药物治疗：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速动眼相

血压，↓呼吸暂停次数。

●α+β(如：阿洛罗尔)：↓夜间血压及改善呼吸

暂停。

●β-block：→，但可增加体重，2型糖尿病发生危

险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人

●噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。3.高钠饮食

4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式5.酗酒

●慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危险因素中占首位。

●乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。6.原发性肾损伤透析后所致的高血压

●机制：恶性循环所致血压↑↑，呈顽固性。

●肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占

50-80%，易发生心脑血管事件。

7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压

●老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平

时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大

，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥

样板块形成→肾缺血→肾素释放↑→血压↑。8.其它

●与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴钠，造成ACEI、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。

●长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。谢谢！**