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医疗定点医疗机构申请书(6篇)

医疗定点医疗机构申请书1

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得

民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实

提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗

机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积

70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生__x，中专文化程度，19__年取得乡村医生资格证，至今已从医，

行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，

合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、

康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加

强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群

众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对

我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请单位：__x卫生院

__月__日

医疗定点医疗机构申请书2

编号

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加

以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗

机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

医疗定点医疗机构申请书3

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自以来一直被定为

合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务

管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建

立与之相适应的`内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医

药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合

作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村

合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对

就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用

审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地

向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今

后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，

我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收

费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特

向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

申请单位：__x卫生院

__月__日

医疗定点医疗机构申请书4

尊敬