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戴文珍-慢性支气管炎--第1页

石阡县花桥镇中心卫生院

住院病历表（第一页）

床位：1住院号

姓名：戴文珍性别：女年龄：67岁籍贯：石阡职业：农民婚否：已婚民族：汉族

住址：石阡县花桥镇梁家屯村胡家岩组

入院日期：2013年3月29日16时30分病史叙述者：患者本人

记录日期：2013年3月29日17时00分可靠程度：可靠电话：无

身份证号：工作单位（地址）：

主诉：反复咳嗽、咳痰1*周

现病史：患者于1*周前在无明显诱因下反复咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，呈阵发性加重，

伴气喘、心悸，为发作性呼气性呼吸困难，以平卧时明显，无夜间阵发性呼吸困难等，偶有

胸痛不适，潮热盗汗，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，病后到我院及上级医院治疗（具体用

药不详）病情反复发作，今上症加重，故来我院就诊，拟“慢性支气管炎”收入院。发病以

来精神差、饮食、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、肝炎、糖尿病、肾病史,无重大外伤及手术史,无输血史，未发现青霉

素、药物及食物过敏史。预防接种不详，余系统回顾无特殊病史。

个人史：出生及生长于原籍，小学文化，在家务农，无外地长期居留史，否认近期到过流行

病疫区，家庭经济条件及居住条件一般，否认放射接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

适龄结婚，婚后夫妻感情和睦，爱人及子男均健康。

家族史：否认家族有类似病史，否认家族传染病及遗传病史。

体格检查

T36.5℃P82次/分R22次/分BP100/60mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮下出血点，毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及。

头部及其器官：头颅外观无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球无震颤及偏斜，巩膜无黄染，眼

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石阡县花桥镇中心卫生院病历记录

姓名：戴文珍床位：1科别：内科住院

两侧瞳孔等大整圆，φ约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突

区无压痛；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓：桶状胸、胸骨无压痛。

肺脏：双肺过度充气，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清稍过清音，听诊双肺呼吸音

粗糙，可闻哮鸣音及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无

心包摩擦感，心浊音界向右扩大，，心率82次/分，律齐，三尖瓣区未闻及收缩期杂音。

周围血管征：未发现。

腹部：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，腹肌无紧

张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣增加。

外生殖器、肛门、会阴:未检

脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

暂缺

初步诊断：慢性支气管炎

住院医师：谷雪梅

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石阡县花桥镇中心卫生院病历记录

姓名：戴文珍