慢性支气管炎急性发作病例模板 .pdfVIP

慢性支气管炎急性发作病例模板--第1页

首次病程记录

2015年1月15日8：30

一、病例特点：1.男性患者，病程2天。

2.临床表现：咳嗽、胸闷2天

3.体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg发育正

常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤

巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，

双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下

肢无水肿。

4.既往史：体健

二、诊断要点：

急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏

寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音

粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、

纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到

慢性支气管炎急性发作病例模板--第1页

慢性支气管炎急性发作病例模板--第2页

结核杆菌明确诊断。

2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心

律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标

记物增高。

四、诊疗计划：1.完善入院相关检查

2.抗感染、止咳等对症支持治疗

3.请上级医生查房协助诊治。

张振军

入院记录

姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市

性别：男住址：臧家庄镇大潘家村

年龄：41岁名族：汉

婚姻：已婚职业：工人

慢性支气管炎急性发作病例模板--第2页

慢性支气管炎急性发作病例模板--第3页

入院时间：2016-01-158：00记录时间：2016-01-1509：00

病史陈述者：患者本人入院方式：步行

主诉：咳嗽、胸闷2天

现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、

气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，

开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患

者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒

过敏史。

个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻体健，育有1

女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。

体格检查

T36.5℃R22次/分P80次/分BP130/80mmHg

一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表

淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血，

双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，颈软，器官居中，甲状腺无肿大，胸廓形

态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心尖搏

动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心