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内科门诊病历范文30份简短范文模板

1.引言

1.1概述

内科门诊病历是医生在接诊患者时记录的重要文书，它包含了患者的基本信息、

主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果等内容。通过准确记

录和完整填写病历，医生能够更好地了解患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，

并为后续医学诊断和治疗提供重要参考。

1.2文章结构

本文将依次介绍内科门诊病历的重要性、基本内容和范文示例。首先，我们将阐

述为什么正确记录病历对于患者健康管理至关重要；其次，我们将介绍内科门诊

病历应当包含的基本信息和详细内容；最后，我们将提供一些范例来展示如何撰

写规范和简明扼要的内科门诊病历。

1.3目的

本文旨在帮助医生规范书写内科门诊病历，提高临床工作效率，并向其他医务人

员普及良好的病历记录习惯。通过掌握正确的病历记录方法和技巧，医务人员能

够更好地与患者沟通，减少信息遗漏的可能性，并提高诊断的准确性。同时，借

助范文示例，读者可以更直观地了解如何书写简明扼要且完整的内科门诊病历。

2.正文:

2.1病历记录的重要性

病历记录是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，它是患者就医的重要证据，并

且对于医生来说也是进行治疗和诊断的基础。详细而准确的病历记录可以帮助医

生了解患者的病史、主诉、体征、实验室检查结果等相关信息，从而更好地制定

治疗方案。

2.2内科门诊病历的基本内容

内科门诊病历通常包含以下几个重要部分：

（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别等。

（2）主诉：患者来就诊时所述自己的主要不适症状。

（3）现病史：详细描述当前就诊相关的症状及出现时间。

（4）既往史：包括过去是否有类似或其他重要疾病，以及手术史、外伤史等。

（5）体格检查：医生对患者进行全面体格检查，包括测量身高、体重、血压等。

（6）辅助检查：尽可能提供患者之前进行的各种实验室检查、影像学检查等结

果。

（7）诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查的结果，医生对患者进行初步诊

断。

（8）治疗计划：根据诊断结果，医生制定针对性的治疗方案，并在病历中详细

记录。

2.3病历范文示例一

```

患者基本信息：

姓名：张三

年龄：45岁

性别：男

主诉：

持续发热、乏力和体重下降2周。

现病史：

患者自述近两周来一直有低热，大约37.5°C左右，每日可持续数小时。伴有全

身乏力感及微量体重下降。否认其他明显不适。

既往史：

无明显过敏史、手术史或外伤史。高血压和高脂血症已有多年，长期口服药物控

制。

体格检查：

一般情况可，神志清楚。T36.8°C,P80次/分,R18次/分,BP140/90mmHg。

皮肤黏膜正常色泽；颈静脉无怒张，心律齐，未闻及明显杂音。肺呼吸音清，无

明显干湿啰音。腹软无压痛、包块等异常发现。

辅助检查：

血常规：白细胞计数略升高至11×10^9/L（参考范围4-10×10^9/L），淋巴细

胞比例增高。

血生化：甲功、肝功、肾功及电解质正常。

乙型超声心动图：结果正常。

诊断：

病毒感染待明确。

治疗计划：

进一步实验室检查以明确病因并进行对症处理。

```

请根据需要继续撰写“3.正文续”和“4.结论”部分的内容。

3.正文续（可选）

3.1病历范文示例二

患者姓名：李华性别：男年龄：42岁职业：教师

主诉：咳嗽、咳痰两周，伴有咳痰难以咯出，声音嘶哑。

现病史：患者于两周前出现自发性干咳，后逐渐伴有黄色稠密咳痰，同时声音变

得低沉。没有明显的胸闷、胸痛等不适感觉。近日并未发热或感到乏力。既往史

中无过敏史、无呼吸系统相关疾病史。

体格检查：体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/min。听诊两肺呼吸

音清晰，未闻及湿性啰音或干湿性罕音。

初步诊断：

根据患者的主诉和体格检查结果，初步怀疑患者可能为急性支气管炎或慢性阻塞

性肺疾病急性加重。进一步辅助检查包括胸部X线片和肺功能检查，以确定最

终诊断。

治疗方案：

1.常规治疗：规范休息、饮食和保持室内空气流通。

2.抗生素治疗：根据实验室检查结果选择针对感染性因素的合适抗生素治疗。

3.支持性治疗：保持充足水分摄入，避免刺激性饮食和过度用力咳嗽。

3.2病历范文示例三

患者姓名：王明性别：女年龄：57岁职业：退休

主诉：胸闷、