静脉输液质量鱼骨图分析.docx

环境因素

自身因素

评估不准确

责任心不强

注意力不集中

责任心不够

巡视不及时、外渗

无菌观念差

术

bid用药不规范 中

漏

记

业务素质差

沟通不到位

行为因素

压脉带用法不正确

实习生独立操作

其它因素

封管液时间24h

液体外渗静脉输液质量低下PDCA循环分析

液体外渗

目

标

P:计划

D:实施

C:检查

A:处理

S：标准

化

提

1、质管小组会上提出

1、输液小组长在质管会上提

1、输液小组成员监督

输液组长定

1.流程标

高

存在的问题，并对质

出并组织学习存在的问题，要

各项计划落实情况。

期组织小组

准化。

静

管成员培训。

求护士长及质管成员回科传

2、输液小组成员对年

成员学习静

2.检查经

脉

2、要求护士长培训低

达。

轻护士提问。

脉输液知

常化。

输

年资护士。

2、护士长在科内培训低年资

4、护理部考核静脉输

识，不断检

3.损害最

液

质

3、输液小组加强监管。

护士。

3、输液小组成员利用督查、抽

液操作并下科室督查。

查临床工作，静脉输

低化。

量

查、提问等方式监督大家。

液质量较前

提高。