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表1
卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表*
（年报表）
省（自治区、直辖市）医院名称：
医院等级：□三级□二级□一级医院类别：□综合□专科医院代码：
1医院性质□公立□军队□民营
2医保定点□是□否
（1）实际开放床位数张
3（2）本年度平均床位使用率％
药事管理与药物治疗学委员□建立负责人职务
4会（PATC）□未建立委员会人数人
5医院感染管理部门□建立□未建立负责人职务/职称
（1）抗菌药物管理组□建立□未建立负责人职务/职称
（2）管理组成员包括：医务管理人员名医院感染管理人员名
6临床感染性疾病医师名微生物专业人员名
抗感染专业临床药师名临床护师名
抗菌药物临床应用指导原则
7□制定□未制定
实施办法
8抗菌药物应用分级管理□实行□未实行
9微生物检测与药敏试验□有□没有
（1）本院细菌耐药情况通报□有□没有
10（2）通报时间□一月□三月□半年□一年
（1）抗菌药物TDM监测□有□没有
11（2）具体监测品种1、、2、3
4、、5、6
在医院基本药品目录中
12抗菌药物品种；抗菌药物品规数
（按药品通用名统计）
*此表仅在每年12月份的数据报表中填报
填表日期：年月日
填表人：
1
表2
年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）
医院数据上报日期：年月
一、年医院总收入（金额）万元不含政府拨款
二、政府拨款（金额）万元
三、年药品总收入（金额）万元
四、药品占医院总收入比例％
五、药品进销差价收入（金额）万元
六、药品进销
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