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基层医院医院感染管理制度

一）医院感染管理小组工作制度

为了认真贯彻医院感染相关法律法规，医院感染管理小组

制定了以下工作制度：

1.每月进行一次医院感染知识培训，并记录相关内容。

2.实施医院感染病例监测，并每月向区县院感质控中心上

报医院感染监控指标。

3.管理医院感染重点科室和重点环节，并每月检查规章制

度执行情况，对问题进行整改，并对整改后的效果进行评价。

4.拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感

染质控中心监控平台的信息。

5.逐步完善医院感染管理信息化。

二）医院感染教育与培训制度

为了提高医院职工的医院感染防控意识，医院制定了以下

教育与培训制度：

1.每月组织一次医院感染知识培训，内容要结合医院工作

实际，并做好签到记录。

2.医院职工每次参加培训可获得1分学分，每年每人不少

于10分，并建立学分登记表。

3.医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班

和上级主管部门举办的研究班，每年学分不少于3分。

4.每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不

合格进行再培训，补考合格。

5.建立医院感染教育与培训软件卷宗。

三）医院感染病例监测与报告制度

为了及时监测和报告医院感染病例，医院制定了以下病例

监测与报告制度：

1.开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，

填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职

人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。

2.开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽

查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整

改意见进行整改。

3.监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。

四）医院清洁卫生管理制度

为了保证医院清洁卫生质量，医院制定了以下管理制度：

1.在指定地点建立拖布清洗池，并在旁边设置拖布架或挂

钓，禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。

2.禁止使用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具，卫生洁具质量

应便于清洗和消毒。

3.建议与有资质的保洁公司签订保洁合同，保证清洁卫生

质量。

4.进行地面清洁，过道每日拖3次（8:00、11:00、

15:00），室内每日拖2次，上下午各1次。每日更换垃圾袋

1-2次。

5.进行物体表面清洁，每天上下午各1次。

6.进行病区内床头柜和床单元清洁与消毒，每日用消毒桌

巾擦拭（250-500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。

7.进行卫生间清洁与消毒，每日更换卫生间生活垃圾袋，

地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。

8.每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具和桌巾，

晾挂在固定的位置，待干。

1、医院必须建立重复使用手术器械清洗、消毒、灭菌、

包装、储存、运输、使用、追踪和报废的全过程管理制度。

2、所有重复使用手术器械必须具有产品注册证、生产许

可证、检验报告等证件，并在使用前进行清洗、消毒、灭菌等

处理。

3、手术器械应分类存放，按照不同类别、不同型号、不

同批次进行编号、记录和管理。

4、手术器械的清洗、消毒、灭菌、包装、储存、运输、

使用、追踪和报废必须符合相关标准和规范，确保其安全、有

效、可靠。

5、手术器械必须在使用前进行检查和确认，确保其完好

无损、无菌状态，并进行记录和追踪。

6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整

改意见进行整改。

1.手术室必须遵守区域化消毒供应中心提供的无菌包，不

得私自进行消毒灭菌处理。

2.无菌包应存放在无菌物品柜或无菌物品箱内。

3.无菌包必须在有效期内使用。

4.使用后的手术器械应在自来水下冲洗，冲洗后无明显血

迹，然后用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交由消

毒供应中心回收进行处理。

5.外来手术器械不得直接进入手术室，必须送至消毒供应

中心进行清洗消毒灭菌后方能使用。

6.所有植入物必须进行生物监测并合格后才能使用。

1.医疗机构必须购置专用医疗废物桶和利器盒。

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