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不良事件上报表(总3页)
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XX医院
不良事件上报记录本
科室______________
年度
2
不良事件上报表
记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日
时分
A．患者资料
患者姓名：年龄：□男□女科室：床号：病案号：
临床诊断：
B．不良事件情况
事件主要表现：
事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:
C．不良事件类别一般事件重大事件
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或特殊药品管理事件：病人在院内自行
身体部位错误（不包括手术病人或部服用或注射管制药品；
位错误）。医疗设备事件：设备故障导致的不良
检验病理放射等技术诊查中，丢失或事件。
弄错标本，拍错部位，配错血；漏院内感染相关事件：可疑感染暴发事
报、错报、迟报结果等引起的不良事件。
件跌倒事件：因意外跌至地面或其它平
手术事件：手术治疗中开错部位、摘面。
错器官、遗留异物在病员体内的事公共设施事件：医院建筑、通道、其
件。它工作物、有害物质外泄等相关事
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂件。
量错误,麻醉过程中不认真观察病情变治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴
化。力事件。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操伤害事件：如言语冲突、身体攻击、
作不当等引起的不良事件。自伤等事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫患者不满：患者或家属对工作人员不
伤。满。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事非预期事件：非预期重返ICU或延长
件。住院时间。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。患者约束事件：不适当约束或执行合
输血事件：医嘱开立、备血、传送及理约束导致的不良事件。
输血不当引起的相关不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不或沟通信息失真导致的不良事件，包
3
良事件；
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