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特殊神经外科手术麻醉

一、颅内动脉瘤

颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，病因多为先天性畸形，

其次是感染和动脉硬化。是引起自发性蛛网膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）的最常见原因。大多数患者（30%～

50%）在SAH后容易发生低血容量，且程度与临床分级和颅内高压程

度相关；另外，SAH患者可能存在中枢性盐丢失综合征（centralsalt

wastingsyndrome），术前应尽可能纠正，治疗包括输注等渗或高渗

盐水以改善脑灌注。

患者手术治疗前，对一般情况较好的患者可在严密监测下静脉给

予小剂量镇痛药（芬太尼25～50μg）或苯二氮类药物（咪达唑仑1～

2mg）。一般情况较差的患者不给予术前给药。麻醉诱导期的关键问

题是预防动脉瘤破裂，诱导过程要保持平稳，抑制气管插管时的呛咳

反射及其引起的高血压，保证足够的脑灌注压，降低动脉瘤跨壁压的

变化。除了氯胺酮和氯琥珀胆碱不宜使用外（因为有可能引起短暂突

然升高的颅内压），其他常用静脉麻醉药都可以应用。麻醉维持一般

常联合应用丙泊酚、麻醉性镇痛药、非去极化肌松药和（或）1MAC

的吸入麻醉药。维持一定的麻醉深度，调控血压，降低脑组织张力。

手术期间，在显微镜进行动脉瘤操作期间，用硝普钠、艾司洛尔、尼

卡地平、异氟烷进行控制性降压，可降低动脉瘤壁张力，有利于手术

操作，降低动脉瘤破裂的机会，术中应维持麻醉平稳。

麻醉苏醒期应特别注意避免呛咳、屏气、二氧化碳升高和高血压。

一般情况较好的患者手术结束后可在复苏室拔除气管导管。在拔管时

要特别预防血压升高，较常用的方法为气管拔管前静注利多卡因1～

2mg/kg和（或）艾司洛尔0.5～1mg/kg及尼卡地平0.5mg。颅内动脉

瘤手术后脑血管痉挛的发生率很高，术毕不要急于催醒，避免刺激引

起的呛咳、高血压及高碳酸血症等不良反应，尽量维持苏醒过程平稳，

减少术后并发症。

二、动静脉畸形

颅内动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）是一种

先天性非肿瘤性的血管异常。其发病部位在幕上远比幕下为多。AVM

的最大危险性是出血、癫痫和神经功能缺损。

AVM麻醉多选用全麻。由于AVM切除术中可能出血较多，尤其是

供血丰富的巨大AVM，所以在手术开始前要放置好各种监测管道和仪

器。开放两条外周静脉，保证输液通畅；放置中心静脉导管，监测

CVP；动脉置管监测血压；留置尿管监测尿量；必要时放置漂浮导管

监测PCWP和心输出量；也可采用无创法测定心输出量；监测鼻咽温

度和凝血功能。

麻醉诱导和维持与颅内动脉瘤相似。手术过程中麻醉管理要点包

括：①AVM切除或栓塞前要保持血流动力学平稳，防止破裂出血；②

AVM切除中要严密监测出血量，给予控制性降压，减少出血，及时补

充血容量，纠正水、电解质和凝血功能的紊乱；③AVM切除或栓塞后，

周围脑组织供血恢复，会出现充血、水肿，甚至出血，称为正常灌注

压突破综合征（normalperfusionpressurebreakthroughsyndrome，

NPPBS）。直径大于4cm的AVM的发生率为19%～37%。NPPBS的治疗

包括适当降低血压、降低颅内压、术中和术后给予巴比妥类药物和亚

低温等。

三、颅后窝手术

颅后窝手术的术野暴露困难、手术精细复杂、患者体位特殊及易

发生呼吸循环功能紊乱等，因此，对麻醉要求较高。麻醉的原则包括：

①维持血流动力学平稳；②避免颅内压增高；③维持脑灌注和脑氧合；

④确保术野静止不动；⑤易于外科手术显露肿瘤；⑥易于神经电生理

监测脑功能和神经功能；⑦及时补充血容量，积极预防和治疗凝血功

能障碍；⑧麻醉苏醒平稳、安全、快速，便于术后早期神经功能评估；

⑨术后加强通气道管理。

麻醉诱导应力求迅速平稳，既要对心血管功能抑制较轻，又应避

免呛咳、屏气等升高颅压的因素。常用药物为丙泊酚、芬太尼（或舒

芬太尼）和罗库溴铵。气管插管时应避免暴力托枕部及头过度后仰，

否则有延髓过度受压的危险。诱导后手术前可应用长效局麻药（如

0.5%罗哌卡因）进行头皮神经阻滞和（或）切口浸润，可减少上头架、

术中、术后阿片类药物用量，有助于维持循环稳定。

颅后窝手术常用的体位包括侧卧位和俯卧位。无论选择哪种体位

均应保证颅内静脉回流、避免神经和组织压伤、对呼吸影响小。俯卧

位时