住院患者诊疗计划制度和实施细则.pdf

住院患者诊疗计划制度和实施细则

（医院制度汇编）

一、总则:

诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗

计划，具体应包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用。重点包

括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。

1.在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。

2.要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。

3.明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。

4.有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。

5.制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。

6.上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、分析各种辅

助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。

7.诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。

二、细则：

（一）制定诊疗计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和进一步证实诊

断拟采取的有关医疗措施。

1.对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。

2.对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。

3.诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变

化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。

4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具

体完成时间。

5.诊断名称应符合规范、完整。

6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。

（二）制定治疗计划是指根据患者的病情及所患疾病，拟行的治疗措施，包

括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。

1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。

2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。

3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。

4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。

5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

6.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌

证，必要时可建议用何麻醉。

7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施

4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊的流程与规范，提高会诊质量

4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程、规范

1、医院制定的院内会诊管理制度与流程，明确规定院内会诊医师资历、时限与

责任要求，以及会诊申请、会诊实施流程。

2、医院制定的会诊记录书写规范与要求，明确规定须亲自检查过患者且具备相

应资质的会诊医师亲自书写会诊记录。

3、医院制定院内多学科联合会诊管理制度、程序，明确规定重症与疑难患者多

学科会诊由医务科主持，相关科室参加会诊人员资质、责任要求。

4、医院制定的请院外医师会诊管理制度与流程。

会诊制度（一）

（医院制度汇编）

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊

等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知

后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病

例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进

行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报

告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提

高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需

行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送

交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时

主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、

重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报

医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情

摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由

医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原