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病毒性脑炎诊疗指南
【概述】
病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢
神经系统的结构与功能造成严重损害,包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带
状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累
及脑实质,若同时累及脑膜,且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现
为急性起病,感染中毒症状一般不严重,病程相对自限,以不同程度的发热、颅内压增高、
意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不
同程度神经系统后遗症。
【病史要点】
1.流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行,有无相关
疫苗预防接种史。
2.前驱感染如单纯疱疹感染时,有无口周疱疹的前驱感染征象。
3.临床表现询问起病缓急,体温高低及热型,意识障碍出现的时间、特点、程度及
变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间,发作情况,与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或
精神行为异常。
【体检要点】
1、全面的神经系统检查,判断意识障碍程度,检查脑膜刺激征,病理征,及颅内高压
征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否,腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢
进变化,四肢肌力、肌张力变化,眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。
2、一般体检中注意体温、呼吸、心率,有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它
部位有无感染灶。
【辅助检查】
1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降,以淋巴细胞为主,但乙脑病
毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×10/L或更高,分类以中性粒细胞为主。
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2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高,多以单核细胞为主,蛋白
含量正常或轻度增高,糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主,HSV
感染时脑脊液可有出血性改变。
3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动,或局灶性慢波活动增多;部分患儿可见
痫性放电波。
4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布,伴弥漫性脑水肿征象。
脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变,可呈出
血坏死型脑炎,或继发脑梗塞。
5、病原学检查
(1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现,持续3~4
周,单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现,且持续
时间较血清中抗体为久,可用于早期诊断。
(2)病毒分离有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。
(3)病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可在血、脑脊液、分泌物以
及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断根据流行病学资料,结合患儿急性起病,有不同程度的发热、颅内压增高,
或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者,应高度怀疑本病。同时根据外周血的特
点,脑脊液改变符合病毒性脑炎,结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。
2.鉴别诊断
(1)化脓性脑膜炎好发于5岁以下儿童,尤其是1岁以下的婴儿,常有明显感染中毒
症状,除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外,常伴有明显的脑膜刺激征,结合外周血象
高,以中性粒细胞为主,脑脊液呈化脓性改变,涂片或培养找到病原菌,而不难鉴别。
(2)结核性脑膜炎起病较缓,可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害,常有结核接
触史或伴有肺结核,脑脊液外观呈毛玻璃样,细胞数在500×10/L以下,以淋巴细胞为主,
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糖和氯化物降低、蛋白明显升高,抗酸染色可呈阳性。
【病情观察及随访要点】
1.体温观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤
降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。
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