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手术病人抗菌药物使用情况调查表
（月报表）
医院抽样时间：20年月日至20年月日手术病人出院人数：
病人所属科室：病历号：序号：
1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
入1、2、3、
诊院4、5、6、
2
断出1、2、3、
院4、5、6、
3过敏史无有（抗菌药品通用名：）
体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:
用
（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD）脑脊液生化：糖CL
药
蛋白（MM/DD）
实验前
病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-菌)
4室检药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符)
查体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：
用（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:
药
后（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD）脑脊液生化：糖CL
蛋白（MM/DD）
5用药目的1．未用药2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）
手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
手术开始时间：月日时分手术结束时间：月日时分
6手术情况术前初次预防用药时间：1.＞1h；2.切皮前0.5-1h；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.夹脐
带后用药；6.眼科滴眼＜24hr；7.眼科滴眼＞24hr；8.肠道准备＜24hr；9.肠道准备＞24hr；
术中给药情况：1.追加；2.未追加
单次给药
药品通用名剂量频次途径总用量起止时间（月日时分）
△mm/ddhh/mm
用药情况溶剂
（注射用△
药请同时溶剂
写清溶剂△
7名称及用溶剂
量）△
（治疗在溶剂
上划△
预防在△
溶剂
上划）
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8费用（元）
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