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ARDS患者俯卧位通气

作者：陈淑靖

单位：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科

一、俯卧位通气的效果及机制

1.俯卧位通气效果2013年《新英格兰医学杂志》发表了一篇有

关俯卧位通气效果的文章，研究显示，俯卧位通气组患者28天死亡率

降低近50%，90天死亡率也明显下降，而且在观察人群中，肺炎所致

ARDS占绝大多数，接近60%。这一研究也展示了俯卧位通气的效果，

值得肯定。

基于上述研究结果，在ARDS不同严重程度对应的呼吸支持策略

中，纳入了俯卧位通气。

随后有多部国际指南对俯卧位通气在ARDS患者中的应用进行了

推荐。日本指南推荐，对于中重度ARDS（氧合指数＜200mmHg）

患者，推荐可行俯卧位治疗[2]。德国指南推荐对于氧合指数＜150

mmHg的患者，每天接受至少16小时的俯卧位[3]。欧美国家和中国

的指南推荐，对于中度ARDS患者，推荐接受每天至少12小时的俯卧

位[4，5]。

为何俯卧位通气效果如此明显？仰卧位时，由于重力作用，背侧

肺泡会出现一些形变，处于压扁状，当体位变为俯卧位时，因重力作

用而发生形变的肺泡会有一定程度的复原，有利于改善肺泡的复张[6]。

研究显示，俯卧位能够改善ARDS患者的肺复张，同时还能减少肺的

分流，通气血流比明显好转，患者的氧合指数也会显著升高[7]。

除了对肺的影响，俯卧位还能改善ARDS患者的右心功能。研究

显示，通过俯卧位的治疗，右室舒张末容积显著减少，左心受限也会

显著减少，能在一定程度上提高左心输出量，改善左心功能[8]。

下图总结了俯卧位通气如何改善左心和右心功能。俯卧位通气后，

由于肺泡复张，动脉氧合改善，肺血管阻力显著降低，右心负荷也随

之降低，对左/右室的交互也降低，左室前负荷会增加，这可能在一定

程度上提高左心的输出量。同时，俯卧位时，腹内压有一定程度的增

高，使静脉回流增加，促进右室前负荷增加，右室射血分数提高，左

室前负荷也会相应增加，最终达到改善心功能的目的[9]。

2.俯卧位通气的机制

俯卧位通气改善通气和氧合的机制可能是：增加肺功能残气量，

改善肺重力依赖区的通气血流比，降低气道压力和动脉血二氧化碳分

压，减少右室扩张，降低右心后负荷，改善局部膈肌运动。此外，俯

卧位还有助于痰液引流，进而改善患者预后。

二、俯卧位通气的实施

1.俯卧位通气的疗程

目前认为俯卧位是重度ARDS以及难治性低氧血症的一线治疗，

相关指南推荐尽早开始俯卧位。停止俯卧位的指征包括：①氧合指数

＞150mmHg【但150mmHg并非一个确定的节点，临床中我们也

有患者的氧合指数达到170或180mmHg，通过观察发现患者能从俯

卧位中继续获益，我们也会继续俯卧位】；②PEEP＜10cmHO；

2

③FiO＜60%。

2

2.俯卧位通气的禁忌证

俯卧位在实施过程中的绝对禁忌证包括：脊柱骨折；未监测或有

明确的颅内高压。相对禁忌证包括：困难气道；多发创伤伴未固定骨

折；2周内行气管手术；妊娠；气切24h内；严重的血流动力学不稳

定；有气体漏出的前置胸腔引流管；气道和血管通路高度依赖；15天

内严重额面部创伤或手术；眼内压高；血流动力学不稳定；心脏起搏

器植入2天内；深静脉血栓治疗2天内；体重超过135kg；腹腔内高

压；腹部开放伤口。临床在实施俯卧位通气前，会对患者进行评估。

3.俯卧位通气的并发症

俯卧位通气常见并发症包括：①脸部压疮，常见部位是口周、下

颌部及鼻尖以及身体的突出部位，可使用防压疮敷贴；②血流动力学

紊乱（短暂低氧饱和度/低血压）；③意外脱管（气管/血流导管）：

监测镇静和肌松药的使用情况，避免患者躁动，出现拔管和脱管；④

呕吐：由于俯卧位时腹内压升高，患者可能会出现呕吐，尤其是留置

鼻胃管患者，如果呕吐风险比较高，可留置小肠营养管；⑤镇静剂量

增加；⑥神经和视网膜血管压迫。

下图是我院实施俯卧位通气