西安财经大学体格检查表（模板）.docVIP

西安财经大学体格检查表

抽血号：

姓名

性

别

出生年月

年龄

一寸照片

（加盖体检医院骑缝章）

文化程度

民族

婚否

籍贯

省市区县

联系电话

报考学院

专业代码及名称

考生编号

既往或

家族病史

五

官

科

眼

视力

右

矫正

视力

右

辨色力

医师意见

（签字）

左

左

砂眼

右

其他

眼疾

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

咽喉

唇腭

口吃

齿

龋齿

缺齿

齿槽

脓漏

其它

外

科

身长

胸围

皮肤

医师意见

（签字）

体重

呼吸差

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平蹠足

内

科

血压

Kpa(mmHg)

医师意见

（签字）

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及呼

吸道

心脏及

血管

腹部

器官

肝

脾

其它

化验检查

（要附化验单据）

化验员签字：

胸部X线

摄片

医师签字：

其他检查

检查结论

主检医师签字：

审查单位

意见

体检单位（章）

年月日

备注

说明：本表双面打印。此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。