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职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1、 医务人员对患者参与医疗安全制度及相关规定的
熟知度。
2、 病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。
督
查
反
馈
存在
问题
通过对外科、内科10名医护人员访谈、8名住院病人及家属、并抽取8份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：
病程记录书写不及时（1/10）；
患者相关疾病康复指导情况差（3/10）；
知情同意书无医师或患者、家属签名（2/10）；
未与患者就诊疗方案，诊疗过程进行沟通（1/10）；
医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/10）；
患者不知晓经治医师姓名（1/10）。
鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况10/10。
原因
分析
鼓励患者安全用药咨询的制度及执行情况较差，主要原因为没设临床药师；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医
生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，职能部门监管及处罚力度欠缺；再次，我院面对患者群体为农村人口，文化层次较低，沟通相对困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解，对医生的心理依赖和对医疗体制的不信任相互冲突。
临床科室医护缺少对患者的健康教育。尽管各相关科室均有健康指导方案，但是实际执行较差，重视程度不够。
由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例严重不对称，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通。
整改
1.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、加强安全
意见
用药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。
加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。
入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
职能部门加大监管力度，对于上述问题，重点培训，制定合理的监管措施。院科两级强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣
教；进步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。
4、医院安全管理委员会要把患者安全当成头等大事来抓，坚持常抓不懈，真正保证医疗安全和患者安全。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期：年月日 追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门： 督导科室：
督查内容
医务人员对患者参与医疗安全制度及相关规定的熟知度。
病历中医患沟通有无替代诊疗方案。麻醉手术、特殊药品使用、输血告知、医疗耗材使用同意书、特殊检查及特殊治疗患者及近家属的知情同意及签字。出院随访及康复内容。
督
查
反
馈
存在
问题
一、通过对10个病区，50名医护人员访谈、50名住院病人及家属、并抽取50份运行病历对患者合法权益和患者参与医疗安全问题进行检查，问题如下：
病程记录打印不及时（13/50）；
患者相关疾病康复指导情况差（12/50）；
知情同意书无医师或患者、家属签名（13/50）；
无鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询（44/50）；
知情同意书无替代方案或替代方案不详细（22/50）；
未与患者就诊疗方案，诊疗过程进行沟通（8/50）；
医师对危重患者抢救的报告流程无知晓（3/50）；
患者不知晓经治医师姓名（10/50）。
整改
1.加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、加强安全用
意见药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。
意见
药咨询措施、完善知情同意及病情评估制度培训。
加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病应制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
职能部门加大监管力度，对于上述问题，重点培训，制定合理的监管方案。院周会强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教;进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。
督查人员签字:科室负责人签字:
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间： 年月日
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