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委托电子断层扫描影像检查协议书

1.委托人信息

委托人姓名：

委托单位：

联系地址：

联系电话：

2.受托机构信息

受托机构名称：

受托机构地址：

联系人姓名：

联系人职务：

联系电话：

3.检查项目

检查项目名称：

检查目的：

相关病史或症状：

其他特殊要求：

4.协议条款

4.1受托机构将按照规范操作程序进行电子断层扫描影像检查，并保证结果的准确性和可靠性。

4.2委托人同意支付检查费用，并按照受托机构的要求进行支付。

4.3受托机构将对所得到的影像结果进行保密，并不得泄露给非授权人员。

4.4受托机构在出具检查报告后，将于约定的时间内将报告交付给委托人或委托单位。

5.责任和争议解决

5.1受托机构在履行协议中的义务过程中，对任何由于其过失或故意行为导致的损失承担全部责任。

5.2受托机构和委托人应在协商一致的前提下解决任何可能发生的争议。

6.协议生效及终止

6.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为__________。

6.2协议期满后，如果双方愿意继续合作，可进行续约协商。

6.3双方协商一致可随时终止本协议，并书面通知对方。

双方确认并同意以上内容，并签署本协议。

委托人签字：

日期：

受托机构签字：

日期：