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医院护理院感督导整改报告

省区护理部于2022年6月5日对我院进行了护理院感督导，其中对手术室、住

院部、门诊、检验科、硬性角膜接触镜验配流程、医废管理等重点科室和环

节进行了巡视督导，现将整改情况汇总如下：

一、共性问题：

1、各科室紫外线消毒记录本上没有灯管使用说明书，不清晰需要累计到多少

时间更换灯管；不符合国家规范要求。

整改措施：

1、所有紫外线灯管每日使用后

都有消毒和累计消毒时间记录，并

将紫外线灯使用说明书上关于灯管

的使用寿命页复印，黏贴其上，明

确每只灯管的使用寿命，每半年做

一次紫外线强度检测，不合格及时

更换，确保空气消毒合格。

2、附图如右：

2、护理人员对心电监测和吸引器的使用操作流程不熟悉，心电极的正确安放

位置未掌握，对吸引器的负压值不清晰。

整改措施：

1、各科室开展急救演练，做到人

人熟练急救知识、药品，保障医疗护理

安全。

2、附图如右：

3.抢救车存在主要问题：

1)抢救车内药品标识不完善，无高警示、近效期标识。

2)氧气装置未按要求配备一次性使用鼻氧管和灭菌用水。

3)抢救车内简易呼吸器面罩气不足，没有及时充气。

整改措施：

1、抢救车内用物按要求配置，完

善标识；对高警示药品进行标识；对近

效期的药品进行标识。

2、全院所有氧气装置上备齐灭菌

用水、启瓶器、一次性使用鼻氧管。

3、附图如右：

二、手术室存在不足及整改措施：

1、手术患者交接核查：手术患者交接不规范，手术室护士与住院部护士没有

严格按照手术患者交接核查项目和内容进行术前术后共同逐项核对。

整改措施：

1、建立《手术患者交接核查

表》项目和内容逐项认真核查，打

勾，签字，同时应与患者或者患者家

属进行三方核对，确认无误。

2、附图如右：

2.手术安全核查制度没有落实到位，其手术安全核查内容由巡回护士核查，提

前打勾、签字，手术医生、麻醉医生栏没有签字，使手术安全核查流于形式，

存在较高的手术安全风险。

整改如下：

1、严格按照“手术安全核查

表”内容逐项交接，于麻醉开始前、

手术开始前、手术结束进行三步核

查，确保医疗安全。

2、附图如右：

3、高警示药品、危化物品无基数管理记录，柜子无尚锁，未做到专柜存放。

整改措施：

1、高警示药品、危化物品统

一存放地点，单独上锁严格管理，

每班交接，双人签名，护士长每周

检查一次并签名。

2、附图如右：

4、使用快速灭菌器时不锈钢网架没有按要求垫上，灭菌时蒸汽穿透不彻底，

灭菌质量不一定达标。

整改措施：

1、立即将灭菌器网架放于灭

菌盒内，每次灭菌手柄等物品时，

必须存放于网架上，确保灭菌合

格。

2、附图如右：

5、麻醉复苏室床单元设施不完善，室内使用一辆转运平车作为复苏床，不符

合设置标准，存在安全隐患。

整改措施：

1、使用符合使用标准的复苏

床一张和床头柜一个，按标准铺好

麻醉床备用，所实用物、设施摆放

位置利于麻醉复苏工作及应急急

救工作的开展。

2、附图如右：

6、手术间患者使用的小被子未套用被套保护，不利于清洗，存在卫生安全隐患。

整改措施：

1、已按要求每一个手术床配两

床被套，每周进行换洗，保持清洁。

2、附图如右：

7、空调、抽湿机过滤网积灰较多，影响手术室空气质量，存在感染风险。

整改措施：

1、对于术间的空调、抽湿机过

滤网，每周大拂拭时用500mg/L含

氯消毒液做卫生，保持滤网清洁，

并做好记录。

8、24L的小型高压灭菌锅容量太小，只能消毒灭菌一些小的物件，不能对手术

器械包和敷料进行消毒灭菌，而且消毒灭菌时锅内小物件摆放密集，不利于蒸

汽穿透，影响灭菌效果；单层小件器械包装虽然节省空间，但是方法不规范。

整改措施：

(1)已OA申购一台卡式蒸汽

灭菌器。

三、住院部存在不足及整改措施

1、手术患者交接核查：住院部护士与手术室护士没有严格按照手术患者交接核

查项目和内容进行术前术后共同逐项核对，手术医嘱也没有打印备查，存在安

全隐患。

整改措施：

1、护士与手术室护士进行手

术患者交接时严格对照《