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给药错误的原因分析及整改措施
2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛
15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴
时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把
病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员
低年资护士风
查对制度落
险意识不足
实不到位
处理问题能力差
更换液体患者配
合度不足
护士因素
护士长管理不到位
给药制度落实不到位护士责任心不强
一
．
未严格执行身份识别给
制度药
错
误
原
操作过程未做好
审核病人身份方法因
解释工作
欠准确分
析
加床指示不到位违反操作规程，更
加床过多，易换液体未携带治疗
致错乱单病区弹性排版不到位
病房环境嘈杂
人力资源相对不足
未严格执行
三查七对
环境流程其他
二．改进措施
1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执
行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、
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