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《重症右心功能管理专家共识》解读

武新慧;郭少罕;胡振杰

【期刊名称】《河北医科大学学报》

【年(卷),期】2018(039)003

【总页数】4页(P249-251,257)

【关键词】危重病;右心功能;专家共识

【作者】武新慧;郭少罕;胡振杰

【作者单位】河北医科大学第四医院重症医学科,河北石家庄050011;河北医科大

学第四医院重症医学科,河北石家庄050011;河北医科大学第四医院重症医学科,河

北石家庄050011

【正文语种】中文

【中图分类】R473;R331.3

很久以来，右心在心功能的评价中总是被一带而过。传统上认为右心室只是一个微

不足道的管道，其变化对整体的血流动力学影响是微弱的[1]。其实，右心既要维

持充足的肺灌注压使得低氧的静脉血进入呼吸膜进行氧合，还要保持低的全身静脉

压以预防器官充血[2]。当右心功能不全时，不仅不能很好地使静脉血氧合，而且

不能把充足的血容量输送到左心，对于左心这个“巧妇”则处于“难为无米之炊”

的窘境，同样会导致全身血流动力学的不稳定、器官低灌注、内环境紊乱。左心和

右心，互相影响，互为因果。因此，当机体处于一种危险境地时，重症医生强调不

放弃机体每个器官的功能，可见，右心与左心一样重要[3]。《重症右心功能管理

专家共识》(简称《共识》)产生于2017年来自全国各地30位重症医学专家组成

的重症右心功能管理共识小组。专家组成员经过讨论最初确定了重症右心功能管理

共识共包括7个方面的内容，之后通过完成相关文献的查找、阅读、专家意见的

收集和不同形式的评估，最终形成32条推荐意见[4],主要包括右心与容量负荷、

右心与肺高压、右心舒张收缩功能、左心对右心的影响、右心与微循环、静脉回流

与右心6个方面的内容。早在2012年中华医学会心血管病学分会就牵头制定了

《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》[5]。近年来由于重症领域监测技术的突飞

猛进，尤其是重症超声在临床的开展及不断普及，对右心功能的认识与评估逐渐完

善。重症医生发现右心功能具有很大的可恢复性，及早发现右心功能的变化，针对

不同病因、不同阶段给予针对性的治疗措施，右心仍然可以“重整旗鼓，再战江

湖”。但是如果不能了解右心的特点及在疾病过程中的变化，右心从代偿到失代偿

的进展之迅速有时会令临床医生措手不及，回天无力。该《共识》的制定可以帮助

临床医生，尤其是重症医生在管理临床危重症患者时更加精准和及时。

虽然同处“一个屋檐下”(同一个心包内)，左心和右心无论是解剖结构还是生理功

能以及病理生理方面均有很大不同，右室心肌为横行纤维，左室心肌为斜行纤维，

室间隔也主要为斜行肌纤维并延伸至右室流出道。2种肌纤维的运动模式不同，斜

形肌纤维的运动为“拧毛巾样的扭动”，而横行纤维的运动类似一种“拉风箱式运

动”，在对抗后负荷增加方面右心明显不如左心，但在容积变化方面则右心的容纳

性更好。因此，当一名患者进入危重状态的时候，上述左右心之间的差别就显得很

重要。

1右心与前负荷

右心功能不全出现的临床症状常常表现为呼吸困难、上腹胀满、心悸等，主要临床

体征包括右心增大、肝脏肿大、胸腹水、颈静脉充盈、心包积液，传统的治疗是给

予利尿剂降低右心的前负荷。但是目前看来，右心和前负荷的关系与左心并不相同，

《共识》指出当右心处于不同的功能状态时，快速增加或减少血容量均可能增加心

排出量[6]。右心在生理情况下一般处于无张力容积阶段，称为“布口袋”期，此

阶段右心并不符合Starling曲线。有人说此时期的右心是个“瘪钱袋子”，或说

处于非张力容积，在一定容量的冲击下，这个“瘪钱袋子”没有压力的变化，只有

当容量积攒到一定程度，右心才发生压力的变化，遵循Starling机制，但这一时

期的空间很小。

根据目前对右心新的研究,重症医生逐渐认识到，随着静脉回流的增加，右心分为

无张力、低张力、高张力阶段。当右心由于容量的原因处于高张力状态，势必会出

现室间隔左移压迫左室影响左心舒张，导致心肌灌注下降、左心排血量也下降，这

时只有通过液体负平衡才能改变右心高张力状态，从而增加左心排出量，而右心在

轻度张力阶段，虽然右心已轻度增大，但输液依然可以提升心排出量，并不因右心

室增大即采取液体负平衡[6]。因此,要依据右心所处的阶段管理患者的容量状态，

千万不要盲目地利尿或补液。关注患者的容量状态，是因为液体治疗解决的是氧供

问题,对于重症患者的救治,临床医生所做的一切努力均是为患者自身器官恢复赢得