角膜异物取出术同意书.docxVIP

XXX眼科医院

手术同意书

患者：XXX性别：男年龄：65岁

病情摘要：左眼红、异物感2+天。

术前诊断：左眼角膜深层异物

拟定手术医师：XXX

拟定手术方式左眼角膜深层异物取出术。

拟行麻醉方式局部浸润麻醉。

拟定手术日期年月日

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术的麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向你保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后有可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

1.麻醉意外，如麻药过敏，严重时可致过敏性休克，有生命危险。

2.眼心反射，可致心律失常，甚至心跳骤停，有生命危险。

3.术后角膜感染，角膜溃疡。

4.术中、术后可能发生角膜穿孔，需要进一步处理：如角膜板层移植手术。

5.术后可能发生感染，更严重者可能发生眼内炎。

6.术后可能角膜瘢痕形成。

7.其它不可预知的情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消手术书的决定。

特殊说明：

患者/法定监护人/委托代理人/签名:

日期：年月日

主治医师签字：

日期：年月日