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胸科术后恶心呕吐随访记录表
1、姓名【填空题】
________________________
2、床号【填空题】
________________________
3、住院号【填空题】
________________________
4、手术日期【多项填空】
日期________________________
5、镇痛泵配方【单选题】
○舒芬太尼250ug+氟比洛芬酯300mg
○舒芬太尼250ug+右美托咪定100ug
○其他
6、Apfel危险评分（术中无需填写）【填空题】（选填）
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。
________________________
7、手术持续时间【单选题】
○小于1.5h
○大于1.5h小于3小时
○大于3小时
8、麻醉方式选择【多选题】
□支气管麻醉
□气管插管麻醉
□全身麻醉
□非气插全麻
□神经阻滞
□椎管内麻醉
□局部麻醉
9、是否合并神经阻滞【多选题】（选填）
□前锯肌神经阻滞
□椎旁神经阻滞
□肋间神经阻滞
□竖脊肌神经阻滞
□无
10、性别【单选题】
○男
○女
11、您的年龄是?【单选题】
○18岁以下
○18~24岁
○25~30岁
○31~40岁
○41~50岁
○51~60岁
○61岁及以上
12、体重（kg)【填空题】
________________________
13、ASA分级【单选题】
请输入题干说明
○Ⅰ级
患者无系统性疾病，身体健康，围麻醉期死亡率较低
○Ⅱ级
患者有系统性疾病，但无脏器功能障碍，围麻醉期死亡率高于ASAⅠ级；
○Ⅲ级
患者有系统性疾病及功能障碍，但尚能耐受手术；
○Ⅳ级
患者有严重的系统性疾病及脏器功能障碍，手术麻醉的风险较大；
○Ⅴ级
患者有严重的脏器功能障碍，生命体征不平稳，围麻醉期较为危险；
○Ⅵ级
提示患者脑死亡
14、体质指数（kg/M2)【填空题】
体质指数（kg/m2）=体重（kg）÷身高^2（m）
________________________
15、晕车史【单选题】
○是
○否
16、胃肠道疾病史【单选题】
○是
○否
17、吸烟史【单选题】
○是
○否
18、偏头痛史【单选题】
○是
○否
19、PONV史【单选题】
○是
○否
20、吸入性麻醉药物使用【单选题】
○是
○否
21、术前过分焦虑【单选题】
○是
○否
22、术前镇静药物使用【单选题】
如有镇静药物：
○是
○否
23、术中阿片类药物使用【横向填空】
瑞芬太尼________mg,舒芬太尼____mg,芬太尼_____mg，地佐辛_____mg
24、术中活性药使用【多选题】
□麻黄碱
□去甲肾上腺素
□去氧肾上腺素
□其他
25、术中活性药使用【单选题】
○单词
○多次
○持续
26、术中非甾体类药物使用【横向填空】
凯纷_____mg
27、术中激素【多选题】
□地塞米松5mg
□地塞米松10mg
□甲强龙40mg
□其他
28、术中镇吐药物【多选题】
□格拉司琼mg
□托烷司琼mg
29、术中【多项填空】
补液量（ml)________________________
尿量（ml)________________________
出血量（ml)________________________
30、苏醒室发生恶心呕吐【单选题】
○是
○否
31、苏醒室NVDS评分【单选题】（选填）
○0-无恶心呕吐
○1-仅有恶心
○2-有呕吐
32、苏醒室NVAS评分【单选题】（选填）
○1-4为轻度
○5～6为中度
○7～10为重度
33、苏醒室镇痛药使用【填空题】（选填）
________________________
34、苏醒室止吐药物使用【填空题】（选填）
________________________
分割线
35、术后6小时发生PONV【单选题】
○是
○否
36、术后6小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）
○体位变动后
○术后镇痛泵追加计量后
○病房镇痛药物使用后
○进食后
37、术后6小时NVDS评分【单选题】（选填）
○0-无恶心呕吐
○1-仅有恶心
○2-有呕吐
38、术后6小时NVAS评分【单选题】（选填）
○1-4为轻度
○5～6为中度
○7～10
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