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2024年检验科医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完

善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详

细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、

课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发

现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护

共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整

改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动

会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对

监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。

二、手卫生

1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。

2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。

3.考核六步洗手法。

三、职业防护

1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿

隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设

备时，应戴手套，脱手套后洗手。

2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类

防护用品。

3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。

4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格

执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。

5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失

效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。

6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后

24小时内使用。

四、环境管理

1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完

善消毒记录。

2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。

3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合

格者及时更换，更换后立即监测合格后方可使用。

4.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的

灯管按照有害垃圾处理。

5.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含

氯消毒液配置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，

配置时间不能超过24小时。

6.地面、物体表面受到血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除

可见污染物，再对污染区使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

五、应急演练

定期组织职业暴露、标本溢洒等应急演练，有应急处置预案、演练

脚本、演练过程记录及演练总结。

六、消毒灭菌效果监测

1.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，

及时打印粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及

时进行复测，直至监测合格。

2.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合

相关要求。25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监

测，及时粘贴监测指示卡，完善监测记录。

3.每年对压力蒸汽灭菌器各项参数进行监测，发现异常及时整改，

保存监测记录。

七、医疗废物管理

1.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。

2.医疗废物盛放容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存

放于医疗废物周转箱内。

3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行高压灭菌

后再按感染性废物处理。

4.与医疗废物回收人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，

保存时间不少于3年。

附：检验科医院感染管理质量考核标准表

检验科医院感染管理质量考核标准表（2024版）

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