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分娩期妇女的护理

【案例】

女，30岁。孕39?+5?周，枕左前位，活胎，阴道见红7小时伴阵发性腹痛5小时入院。平素月经规则，??天，无痛经，G?1?P?0?，妊娠期行正规产前检查，未见明显异常。入院前三天B超检查双顶径9.3cm，股骨径7.2cm，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水指数9，胎动后胎心有加速。入院查体：一般情况好。产科检查：宫高31cm，腹围100cm，头先露，LOA，已入盆，胎心148次/分，有规律宫缩，30～40秒/4～5分钟，骨盆外测量正常。阴道检查：宫颈管消失，宫口开1cm，S-2。入院后常规待产，胎心监测未见异常，宫缩时宫腔压力50mmHg。

问题：

1.判断该待产妇的产程进展情况及临床依据。

2.简述针对该待产妇的主要护理措施。

分娩（delivery），是指妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产（prematuredelivery）；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产（termdelivery）；妊娠满42周及其后分娩称过期产（posttermdelivery）。

第一节

影响分娩的因素

产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理状态是影响分娩方式、分娩进程及结局的四大因素，若这些因素均在正常范围并能相互适应，则胎儿能顺利经阴道自然娩出，称正常分娩。

一、产力

分娩时将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力

子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管逐渐缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降和胎儿、胎盘娩出。正常子宫收缩力具有节律性、对称性、极性和缩复作用。

1.节律性?宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意的、有节律的阵发性收缩并伴有疼痛。每次宫缩由弱渐强（进行期），并持续一段时间（极期），随后再由强转弱（退行期），直到消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛，疼痛消失（图5-1）。宫缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。

图5-1临产后正常宫缩节律性示意图

临产初期，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，子宫收缩持续时间渐长，间歇期渐短。当宫口开全之后，子宫收缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度也随产程进展逐渐增加，宫腔压力由临产初期25～30mmHg，至第一产程末增至40～60mmHg，第二产程宫缩极期时宫腔压力可高达100～150mmHg，而间歇期宫腔压力仅为6～12mmHg。宫缩时子宫壁血管受压，致使子宫血流量减少；宫缩间歇期，子宫血流量又恢复到原来水平，胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。宫缩的节律性有利于胎儿逐渐适应分娩。

2.对称性和极性?正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约在15秒内均匀协调地扩展至整个子宫，此为子宫收缩力的对称性（图5-2）。宫缩的极性指子宫底部的宫缩最强、最持久，向下逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度约为子宫下段的2倍。

3.缩复作用?宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，子宫体部的肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。子宫体肌纤维的缩复作用可使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降、宫颈管消失、宫口扩张。

图5-2子宫收缩力的对称性

（二）腹肌及膈肌收缩力

腹肌及膈肌收缩力是第二产程中娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露已降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊或胎先露压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，此时产妇屏气向下用力，腹肌和膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合有效的宫缩将顺利娩出胎儿。第三产程运用腹压可促进已剥离的胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力

肛提肌收缩力可协助胎先露在盆腔进行内旋转。当胎头枕部降至耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，肛提肌收缩力还能协助已剥离的胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道两部分。

（一）骨产道

骨产道指的是真骨盆部分，其大小、形状与分娩关系密切，是产道的重要组成部分。骨产道共分为3个平面，每个平面由多条径线组成。

1.骨盆的三个平面及其主要径线

（1）骨盆入口平面：为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方是骶岬上缘（图5-3）。入口平面有4条径线：①入口前后径：又称真结合径，是耻骨联合上缘中点到骶岬上缘中点的距离，平均值为11cm，其长短与胎先露部衔接关系密切；②入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，平均值为13cm；③入口斜径：左右各一，左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为