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全科医学科高血压病例SOAP病历模板

2020.11.18大桥社区卫生服务中心

忻XX，男性，36岁，已婚，大专学历，公司职员门诊号：XXX

主观资料（S）

主诉：发现血压升高3年，控制不佳1周。

现病史：患者3年前体检时发现血压升高，后至社区卫生服务中心多次测量血压均高于

当时予以“硝苯地平控释片”30mgqd+缬沙坦分散片80mgqd”控制血压，血压控制

热。睡眠略差，饮食，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健。

家族史：父亲有高血压病史，母亲糖尿病病史，否认家族性遗传病病史，否认肿瘤病史；个人史：吸烟10年，平均10支每天；偶尔饮酒；喜欢食高盐，高油食物，腌制，油炸食物

等，不爱运动，不爱社交，性格内向。家庭关系和睦。

客观资料（O）

27.08kg/m2,腰围92cm。发育正常，营养中等，体型偏旁，自主体位，神清语利，

查体合作。全身全表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未及明显干湿

XXX。叩诊心界不大，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，

无压痛、及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

辅助检查：近期暂无。

问题评估（A）

目前诊断：高血压2级中危组；

目前存在的健康问题

1.危险因素：吸烟、家族史、超重、缺乏运动、高盐饮食；

2.患者目前血压控制不稳定，有头晕不适症状；需要筛查并发症；

3.患者家庭辑睦，依从性可，收入基本稳定；

处理计划（P）

诊断计划：完善、血常规、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、甲状腺功能等实验室检查，完

善24小时动态血压监测、心电图、肝胆胰脾肾、颈动脉血管B超、眼底等检查；治疗计划：非药物治疗

戒烟限酒；合理饮食，每日盐摄入量低于6克，油脂20-30克，多食用富含纤维

素食物；加强运动；减重，目标BMI低于24kg/㎡；

药物治疗：

硝苯地平控释片”30mgqd，缬沙坦分散片80mgqd，酒石酸美托洛尔25mgbid;转诊指征：如症状持续不好转或者加重，或出现头晕头痛等症状转诊至上级医院；随诊要求：请规律服药后3天后再次复诊。