腰椎间盘突出术前讨论.docVIP

讨论日期：2022年01月17日

讨论地点：脊柱外科医师办公室

主持者：蒋**副主任医师

病史报告人：黄**住院医师

参加人员（姓名、职称或职务）：

蒋**副主任医师（科副主任）郑**主治医师廖**主治医师张**主治医师陈**住院医师黄**住院医师韩**住院医师邓**麻醉科副主任医师陈**主管护师（护士长）

讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌症，术前准备，手术时机、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）：

汇报内容：患者赖必珍，女，44岁，于2022年01月15日步行入院，体格检查：T:36.6℃；P:71次/分；R:20次/分；BP:128/70mmHg，专科检查：自主体位，腰椎无畸形。L4/L5、L5/S1棘突有压痛，椎旁有压痛，叩击痛阳性。腰椎活动稍受限。双下肢踇背伸肌肌力减退，为Ⅳ级，余肌力正常，双侧下肢无肌肉萎缩。膝反射阴性，踝反射阳性。Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，髌阵挛阴性，踝阵挛阴性。双下肢股神经牵拉试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双上肢未见畸形，活动自如。辅助检查：2021年1月05日我院腰椎MR示：L4/5、L5/S1椎间盘向后突出；对应L4/5椎间隙水平椎管狭窄。2022-01-15腰椎间盘+胸部CT平扫腰4/5椎间盘向后偏左突出，伴继发性椎管狭窄腰5/骶1椎间盘轻度突出；腰椎轻度退行性改变；胸部CT平扫未见明显异常。入院诊断：腰椎间盘突出，术前检查：见附后，拟于2022年01月17日行[手术名称]腰4/5椎间盘摘除椎管扩大减压椎间植骨融合内固定术。

手术指征：椎管狭窄，脊髓变性、神经根受压明显，临床症状典型，保守治疗效果差。

手术方案：腰椎间盘切除伴椎管减压术。

手术要点：一、对目标病灶彻底治疗；二、术中保护神经；三、操作一定要轻柔。

注意事项：1、确定手术责任椎2、密切观察患者生命体征。

术前准备：术前禁食阿托品0.5mg鲁米那0.1mgim术前30分钟，必要时备血，完善心肺功能评估。

结论：通过讨论，大家意见基本统一，同意目前诊断：1.腰椎间盘突出诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌证。根据讨论意见：拟实施（手术部位）：腰4/5椎间盘摘除椎管扩大减压椎间植骨融合内固定术。（并根据术中探查情况调整术式）。麻醉方式：气管插管+全身麻醉。拟手术时间：2022年01月17日，由蒋**医师为主刀者。应急预案：一、术后出血手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。二、切口感染①严格遵守无菌技术；②手术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。三、切口裂开①如裂开较小时，可保守治疗；②裂开较大时行二期缝合；完全裂开时要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，必要时加用减张缝线。四、肺部感染肺不张①要鼓励病人深吸气，帮助病人翻身，解除支气管阻塞。②术后避免限制呼吸的固定或绑扎。③减少肺泡和支气管内的分泌液。④鼓励咳痰，利用体位或药物排痰。⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。如合并感染，积极控制感染。五、深静脉血栓：1.鼓励患者加强双下肢肌力锻炼，关节主动活动，促进血液循环；2.减少凝血药物使用；3.如有血液高凝因素，合理使用抗凝药物。六、脊髓损伤1、术中严格精细操作；2、脊髓减压过程给予甲强龙冲击，降低脊髓震荡导致的脊髓水肿；3、术后若是出现脊髓损伤加重表现，及时给以激素冲击治疗。